美托洛尔对老年CHF合并COPD患者疾病进程和心肺功能的影响

何莹，程媛媛，刘玉杰

1.铜川矿务局中心医院老年病科，陕西 铜川 727000；2.西安医学院第三附属医院心内科，陕西 西安 710001；3.铜川矿务局中心医院心内科，陕西 铜川 727000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病发展至终末期的一组临床综合征，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种慢性、进行性、气道阻塞性疾病。CHF合并COPD的老年患者病情更加复杂、死亡率更高、生活质量更差[1]。临床对于CHF并发COPD的治疗策略复杂、副作用风险增加，使治疗更加棘手。β受体阻滞剂是CHF 的常用药物，可与β肾上腺素能受体结合而抑制交感神经活化，改善心功能、阻止心肌重构[2]。有研究认为，非选择性β受体阻滞剂对β1、β2受体均具有亲和力，可加重COPD患者的支气管痉挛、增加气道阻力，因此建议COPD 患者应慎用非选择β受体阻滞剂[3]。美托洛尔是一种高选择性的β受体阻滞剂，在抑制交感神经兴奋性、降低心肌耗氧、延缓心室重构方面具有良好的效果。美托洛尔对β1受体的选择性较高，对β2受体的阻断效应较小[4]。本研究将探讨美托洛尔对老年CHF 并发COPD 患者疾病进程、心肺功能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取铜川矿务局中心医院2017年7月至2020年7月收治且符合以下纳入和排除标准的老年CHF合并COPD患者80例，采用简单随机方法将其分为观察组和对照组，每组40例。对照组患者中男性23例，女性17例；年龄60～85岁，平均(73.65±8.74)岁；CHF 合发COPD 病程1～6 年，平均(3.23±0.45)年；合并症：高血压21 例，脑血管病史25 例，糖尿病28 例，高脂血症31例。观察组患者中男性24例，女性16例；年龄60～85 岁，平均(72.76±9.15)岁；CHF 合发COPD 病程1～6 年，平均(3.15±0.53)年；合并症：高血压18 例，脑血管病史28 例，糖尿病26 例，高脂血症34 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经铜川矿务局中心医院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 纳排标准 纳入标准：(1)CHF符合《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[5]的标准，并结合症状、体征、心电图、超声心动图等确诊；(2)COPD 符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版》[6]的标准，并结合症状、体征、肺功能检测等确诊；(3)年龄60～85 岁；(4)心功能为Ⅱ～Ⅲ级；(5)肺功能分级为1～3级。排除标准：(1)对研究药物过敏者；(2)伴有其他呼吸系统疾病者；(3)伴有心包疾病、心动过缓者；(4)具有明确诊断的精神病史者；(5)伴有严重肝肾功能损害者；(6)伴有控制不佳的高血压、糖尿病等疾病者。

1.3 治疗方法 对照组患者给予血管紧张素抑制剂(angiotensin inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)扩张血管、降低心脏负荷、螺内酯拮抗醛固酮、呋塞米利尿等药物治疗，必要时口服地高辛强心。观察组患者在对照组治疗的基础上给予美托洛尔(阿斯利康制药有限公司，规格：47.5 mg，国药准字H20100167)治疗，初始剂量11.875 mg/d，每两周增加11.875 mg，逐渐增量至47.5 mg/d。两组均于治疗6个月后评价疗效。

1.4 观察指标与检测方法 (1)心肺功能：于治疗前、治疗6 个月后采用超声心电图检测心功能指标射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。检测仪器为荷兰皇家飞利浦Philips iU22 全数字彩色多普勒超声诊断仪，M3S 探头频率1.8～3.4 MHz。采用德国耶格公司Master Screen 型肺功能仪检测肺功能指标FEV1预测值%、FVC，计算FEV1/FVC。(2)血压和心率：于治疗前、治疗6个月后测量血压和心率。(3)血清学指标：于治疗前、治疗6个月后抽取患者静脉血检测心肌酶指标肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)，于清晨空腹状态下抽取上肢静脉血标本5 mL，置于离心机处理，离心速度3 500 r/min、离心时间10 min。取血清采用电化学发光法检测心肌酶指标，检测仪器：罗氏E601 化学发光免疫分析仪，试剂盒为美国R&D 公司产品。(4)生活质量：于治疗前、治疗6 个月后采用美国乔治医院呼吸问卷(George Hospital Respiratory Questionnaire，SGRQ)评价两组患者治疗前和治疗6个月后的生活质量。SGRQ 评分包括呼吸症状、活动受限、疾病影响3个大方面，分值为百分制，分值越接近0分，生活质量越好[7]。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的心肺功能指标比较 治疗前两组患者的心肺功能指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的6MWT明显长于治疗前，且观察组6MWT 明显长于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。但两组患者治疗后的LVEF、FEV1预测值%、FVC、FEV1/FVC分别与治疗前比较，以及两组患者治疗后的LVEF、FEV1预测值%、FVC、FEV1/FVC比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的心肺功能指标比较()

表1 两组患者治疗前后的心肺功能指标比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.2 两组患者治疗前后的血压和心率比较 治疗前两组患者的血压、心率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的血压、心率明显低于治疗前，且观察组患者治疗后的血压、心率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的血压和心率比较()

表2 两组患者治疗前后的血压和心率比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 两组患者治疗前后的血清心肌酶比较 治疗前两组患者的血清心肌酶比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；对照组患者治疗后的CK-MB、LDH 水痘明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而CK治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者治疗后的CK、CK-MB、LDH 水平明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者治疗后的血清心肌酶比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的血清心肌酶比较(，U/L)

表3 两组患者治疗前后的血清心肌酶比较(，U/L)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.4 两组患者治疗前后的SGRQ 评分比较 治疗前两组患者的SGRQ 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的SGRQ 评分明显低于治疗前，且观察组治疗后SGRQ评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的SGRQ评分比较(，分)

表4 两组患者治疗前后的SGRQ评分比较(，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

3 讨论

CHF并发COPD的临床发病率较高，CHF可引起肺间质淤血、肺水肿，进而加重COPD症状。COPD引起的炎症反应、低氧血症、微血栓形成等又可导致肺血管收缩、阻力增加，增加心脏负荷而加重心力衰竭[8]。流行病学调查发现，CHF 并发COPD 的发病率高达30%[9]。2017年COPD全球倡议指出，CHF是引起COPD 患者死亡的独立预测因子。由于CHF、COPD均表现为呼吸困难，因此在临床治疗时应及时、准确地识别CHF 并发COPD，并采取有效的治疗措施，对改善预后具有重要意义[10]。

β受体阻滞剂是目前临床治疗CHF 的基本药物之一，但其在CHF 并发COPD 治疗者的价值仍存在争议[11]。有研究认为，β受体阻滞剂虽然可有效控制心率和心肌收缩力，但其可能加重COPD患者通气障碍，因此不建议CHF 并发COPD 患者应用β受体阻滞剂[12]。也有研究认为，选择对β1受体亲和力较高的β受体阻滞剂可避免对COPD病情的不良影响[13]。朱华等[14]采用琥珀酸美托洛尔缓释片治疗老年慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病可有效改善患者心衰症状，且维持靶剂量琥珀酸美托洛尔缓释片不会加重患者肺功能减退。

本研究采用血压、心率、6MWT 评估患者心功能及运动耐力，并采用SGRQ评分评价患者的生活质量，发现两组患者的心功能、运动耐力以及生活质量均较治疗前有所改善，美托洛尔用于老年CHF并发COPD可更好地改善患者的心功能和运动耐力、提高生活质量。CHF失代偿期交感神经异常兴奋，儿茶酚胺大量释放以维持心输出量，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)异常激活而出现水钠潴留、心肌重构。美托洛尔可阻断β受体，抑制交感神经过度激活及RAAS系统活化等机制，对心力衰竭具有良好的治疗效果[15]。本研究还采用LVEF、FEV1%、FVC、FEV1/FVC等评估患者心脏泵血功能和肺功能，发现两种治疗方案均可有效改善老年CHF 并发COPD 患者的心脏泵血功能和肺功能，但组间差异不明显，这是由于美托洛尔对心肌β1受体的选择性较高，而治疗剂量下对支气管平滑肌β2受体的亲和力可忽略，因此不会引起支气管收缩、通气功能障碍[16]。

CHF 与COPD 具有共同的危险因素、相似的病理生理过程，因此老年CHF并发COPD的心肌损伤更加严重[17]。血清心肌酶指标是反映心肌损伤程度的常用指标，CK 分布于骨骼肌、心肌，CK-MB 主要分布于心肌，当血清CK、CK-MB 水平升高时，提示心肌细胞受损，CK-MB对心肌损伤的指示作用相较于CK更具特异性[18-19]。LDH是糖酵解、糖异生的重要酶，可催化丙酮酸与L-乳酸的氧化还原反应，广泛存在于心肌、骨骼肌和肾脏，对心肌损伤具有特异性指示作用[20]。本研究通过检测两组CK、CK-MB、LDH 等发现，两组治疗后心肌损伤均得到有效缓解，但美托洛尔用于老年CHF并发COPD对患者血清心肌酶的改善并不明显。

本研究在前人研究基础上进一步证实美托洛尔应用于老年CHF并发COPD的有效性，且不会加重通气障碍，并尝试采用心肌酶谱指标探讨其对心肌的保护作用，但未取得差异性结果。由于本研究样本量偏少，可能引起抽样误差和选择偏倚。本研究随访时间较短，未获得美托洛尔治疗老年CHF并发COPD的远期有效性及安全性，今后应延长随访时间进一步观察。

综上所述，美托洛尔用于老年CHF合发COPD的治疗可有效控制患者的血压、心率，达到抗心衰、改善生活质量的效果，延缓疾病进程。