全身麻醉复合罗哌卡因腹横肌神经阻滞在结直肠癌根治术中的应用及对患者应激功能的影响

闫照虹 张芳芳 刘伟娜 李娟

临床上，结直肠癌根治术会对患者造成较大的创伤，虽然目前腹腔镜手术在临床上得到广泛应用，可在一定程度上减轻切口疼痛程度，且创伤相对较小，但术中术后仍需使用大量的阿片类镇痛药物，因此极易引起呼吸抑制、恶心呕吐以及术后谵妄等一系列不良反应，不利于患者预后[1,2]。随着近年来快速康复理念的逐渐普及，区域性神经阻滞麻醉和镇痛方式受到广泛的关注，其镇痛优势日渐凸显[3]。其中腹横肌神经阻滞在一系列腹部手术中应用较广泛，可通过多模式协同发挥镇痛作用，从而有效减轻患者术后疼痛程度，在一定程度上为患者的术后康复创造有利条件[4]。鉴于此，本文通过研究全麻复合盐酸罗哌卡因腹横肌神经阻滞在结直肠癌根治术中的应用效果及对患者应激功能指标的影响，旨在为结直肠癌根治术患者提供更佳的麻醉及镇痛方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月至2020年1月于我院接受结直肠癌根治术治疗的患者85例纳入研究。根据随机数字表法分作观察组42例和对照组43例。观察组男25例，女17例；年龄42～69岁，平均年龄(58.12±8.45)岁；体重51～79 kg，平均(65.22±8.35)kg；ASA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级22例。对照组男26例，女17例；年龄41～69岁，平均年龄(58.05±8.12)岁；体重52～79 kg，平均(65.28±8.37)kg；ASA分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级24例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究与《赫尔辛基宣言》相关要求相符。

1.2 纳入与排除标准 入选标准[5]：(1)所有受试者接受腹腔镜结直肠癌根治术；(2)年龄≥20岁；(3)ASA分级均为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：(1)术前存在明显凝血功能异常者；(2)既往有局麻药物过敏或酒精、药物滥用史者；(3)合并严重感染性疾病、全身免疫系统疾病者；(4)伴有其他恶性肿瘤者；(5)神志异常或合并神经系统疾病者；(6)正参与其他研究者。剔除标准：(1)中转开腹者；(2)转院治疗者。

1.3 方法 所有受试者术前进行禁饮禁食处理，待患者入室后建立外周以及中心静脉通路，常规检测各项生命体征参数，局麻下桡动脉穿刺动态监测血压，监测中心静脉压指导补液。麻醉诱导方式：静脉滴注咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20160915)0.03 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：1161128)0.4 μg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20160819)0.2 mg/kg，罗库溴铵(浙江仙琚制药有限公司，批号：H20163186)0.8 mg/kg。行气管插管后维持ETCO2在35～45 mm Hg。分别在切皮和关腹前追加舒芬太尼0.1 μg/kg。麻醉维持方案：静脉输注丙泊酚(北京费森尤斯卡比公司，批号：0182597)4～7 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼(宜昌人福药业公司，批号：6160902)0.2～0.5 mg·kg-1·h-1，顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药公司，批号：1927845)0.2 mg·kg-1·h-1。术中维持BIS 40～60，尿量>1 mg·kg-1·h-1。观察组则予以全麻复合罗哌卡因腹横神经阻滞：患者均取仰卧位，常规皮肤消毒铺巾，取SonoScape公司的开立S8 EXP型超声仪高频超声探头置入腹壁腋中线髂嵴与肋缘之间，按照超声图像对腹膜、腹横肌、腹内斜肌以及腹外斜肌等组织，通过平面内穿刺手段于超声引导下将18G针穿刺进腹横肌与腹内斜肌间的筋膜层，双侧分别注入浓度为0.25%的盐酸罗哌卡因(瑞典阿斯利康药业公司，批号：0182480)20 ml。

1.4 观察指标 分析2组术后不同时间点的疼痛、舒适度，手术前后应激功能指标以及炎性因子水平，不良反应发生情况等方面的差异。疼痛程度的评价主要是通过视觉模拟评分法(VAS)实现，总分0～10分，得分越高预示疼痛越明显[6]。舒适度的评价采用伯格曼舒适度(BCS)评分实现，得分越高预示舒适度越佳[7]。应激功能指标主要包括血浆皮质醇以及肾上腺素，检测方式为放射免疫法，检测时间为术前1 d、术后2 h以及术后24 h。炎性因子主要涵盖白细胞介素-6(IL-6)以及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，检测方式为酶联免疫吸附法，具体操作遵循试剂盒说明书完成，相关试剂盒均购自深圳晶美生物科技有限公司，检测时间为术前1 d、术后2 h以及术后24 h。不良反应主要涵盖恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留以及术后谵妄。

2 结果

2.1 2组术后不同时间点疼痛以及舒适度评分评价 观察组术后4 h、8 h、12 h、24 h时VAS评分均低于对照组，而上述各时间点的BSC评分均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组术后不同时间点疼痛以及舒适度评分评价 分,

2.2 手术前后2组应激反应指标评价 术后2 h、24 h时观察组皮质醇以及肾上腺素水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 手术前后2组应激反应指标评价

2.3 2组不良反应评价 观察组及对照组恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留以及术后谵妄发生率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组不良反应评价 例(%)

2.4 2组手术前后炎性因子水平评价 术后2 h、24 h时观察组血清IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后炎性因子水平评价

3 讨论

迄今为止，国内外不少研究报道指出，伴随着神经刺激仪以及超声技术的日益发展、完善，区域阻滞技术得以飞速的进步，可在一定程度上降低伤害性刺激，同时减轻躯体的应激反应，为患者提供较为理想的镇痛效果[8-10]。其中结直肠癌根治术患者的术后疼痛主要源自腹部切口痛，而腹部皮肤、肌肉以及壁腹膜的感觉神经支配主要源自脊神经T7-L1前支，并经由腹内斜肌及腹横肌之间的筋膜层抵达腹壁前侧，并对腹前外侧壁肌层起到一定的支配作用，最终支配相应皮肤[11-13]。腹横肌神经阻滞正是基于上述理论开展的镇痛方式，可为患者提供较为理想的镇痛效果，已受到国内外广泛关注。

本研究发现，全麻复合罗哌卡因腹横肌神经阻滞在结直肠癌根治术中的镇痛效果明显。分析原因可能在于[14-16]：B超引导下腹横肌神经阻滞是近年来临床应用较多的一种新型改善患者术后疼痛的腹壁镇痛手段，有利于阻断腹壁前侧的一系列感觉神经支配，进一步达到缓解术后疼痛的目的，可广泛应用于各类腹部手术中。

罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药物之一，主要作用机制是通过阻断钠离子通道，继而可逆性阻滞神经纤维冲动传导，继而发挥明显的镇痛作用，与全麻复合应用时产生的协同作用较好，亦能够提高术后镇痛的效果。此外，全麻复合罗哌卡因腹横肌神经阻滞在改善结直肠癌根治术患者应激反应以及炎性反应中的效果显著。究其原因可能是腹横肌神经阻滞作为新型的麻醉镇痛手段，主要是通过超声图像引导，明确腹横肌平面位置，并选择筋膜层给药，可有效阻断神经感觉传递，进一步减轻腹部皮肤、腹壁以及肌肉的疼痛感[17,18]。

罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药，主要是通过阻断神经兴奋途径减轻手术患者的疼痛以及应激反应，具有起效快、作用持久以及安全性较好等优势。在全麻的基础上复合罗哌卡因，可明显减轻患者的术后疼痛，从而达到降低应激功能指标以及炎性因子水平的目的。另外，观察组及对照组在恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留以及术后谵妄发生率方面对比均不明显，提示了全麻复合罗哌卡因腹横肌神经阻滞应用于结直肠癌根治术中的安全性较佳。考虑原因可能在于[19,20]：腹横肌神经阻滞主要是通过将局麻药注入腹内斜肌以及腹横肌间隙的筋膜平面，有效阻断T7-L1脊神经前支产生的镇痛作用，进一步为患者提供确切的镇痛效果，从而有利于减少阿片类药物的使用剂量以及相关不良反应。

综上所述，全麻复合罗哌卡因腹横肌神经阻滞应用于结直肠癌根治术中，可起到明显的镇痛效果，同时可在一定程度上减轻患者的应激反应以及炎性反应，不会增加不良反应发生风险，具有较高的临床推广应用价值。