慢性阻塞性肺疾病稳定期患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与1年内急性加重次数的相关性

赵守焱

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)发病率、病死率较高，据调查显示，2018年，我国COPD患病率达8.6%[1]。另一项研究显示，我国每年约有90万人死于COPD[2]。对于COPD患者，急性加重的发生会对病程进展造成直接影响，加重患者病情，增加不良预后风险[3]。因此，分析COPD稳定期患者急性加重的相关因素较为重要。研究表明，COPD患者普遍存在共患病，包括高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)等，其中，OSAHS属于呼吸系统疾病[4]。COPD患者OSAHS患病率较高，有研究显示中重度COPD患者高达65.9%[5]。OSAHS存在睡眠结构紊乱的情况，会引起夜间高碳酸血症、低血氧症，造成心血管疾病、脏器损伤等。相较于其他COPD，合并OSAHS的COPD患者睡眠时血氧下降严重，可加重气道炎症和全身炎症[6]。而COPD与气道相关的慢性炎性反应具有紧密的联系，OSAHS的发生可能会增加稳定期COPD急性加重发生风险，但目前尚无相关研究涉及。基于此，本研究将重点分析COPD稳定期患者OSAHS与1年内急性加重次数的相关性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻选择2017年1月至2020年1月医院COPO稳定期患者76例作为研究对象，患者与家属均知情且签署研究知情同意书。76例患者中男47例，女29例；年龄45～72岁，平均年龄(58.02±4.43)岁；体重指数18.64～25.61 kg/m2，平均体重指数(21.56±0.50)kg/m2；COPD稳定期肺功能分级：A级22例，B级28例，C级20例，D级6例。本研究实施获得医院伦理委员会批准同意。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[7]中COPD稳定期诊断标准，并经胸部CT、实验室等检查确诊；②有COPD症状(喘息、气短、咳痰)；③均在本院接受COPD稳定期常规治疗。(2)排除标准：①合并肺纤维化、支气管扩张等其他肺部疾病；②支气管哮喘病史；③除OSAHS外其他睡眠障碍性疾病；④有精神障碍。

1.3 方法

1.3.1 OSAHS评估方法:参考《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[8]，主要根据体征、病史与多导睡眠监测评估，符合以下OSAHS标准：①查体可见上气道阻塞或上气道狭窄；②有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停；③睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)≥5次/h；④日间嗜睡爱波沃斯嗜睡量表(epworth sleepiness scale,ESS)评分≥9分。对于ESS评分<9分者，AHI≥5次/h且符合以下任何一项也可诊断为OSAHS：①失眠；②合并糖尿病；③合并脑血管疾病；④合并冠心病；⑤合并高血压；⑥存在认知功能障碍。

1.3.2 肺功能指标检测方法:使用肺功能检测仪(意大利COSMED公司，Quark PFT3)测定第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，吸入支气管扩张剂(沙丁胺醇气雾剂)后测定3次，取其中配合较好的1次数据作为最终结果。

1.3.3 急性加重评估方法:随访1年，统计急性加重次数，参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》，符合以下情况评估为急性加重：①呼吸道恶化症状超出日常变异范围；②需调整原有药物治疗方案；③症状(喘息、气短、咳痰)加重；④出现黏液脓性或其他脓性痰；⑤炎症加重表现，如发热。

2 结果

2.1 OSAHS发生情况 76例COPD稳定期患者中，OSAHS 29例，患病率38.16%(29/76)。

2.2 1年内急性加重次数 根据1年随访结果统计计算得出，频繁急性加重表型(1年内急性加重次数≥2次)COPD稳定期患者32例，占42.11%(32/76)，非频繁急性加重表型(1年内急性加重次数<2次)COPD稳定期患者44例，占57.89%(44/76)。

2.3 不同急性加重频次患者基线资料比较 不同急性加重频次患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同急性加主频次患者基线资料比较

2.4 不同急性加重频次患者肺功能比较 频繁急性加重表型患者OSAHS发生率高于非频繁急性加重表型患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同急性加重频次患者肺功能比较

2.5 OSAHS与COPD稳定期患者1年内急性加重次数关系 将OSAHS作为自变量，将COPD稳定期患者1年内急性加重次数作为因变量[1=频繁急性加重表型(1年内急性加重次数≥2次)，0=非频繁急性加重表型(1年内急性加重次数<2次)]，经Logistic回归分析检验，结果显示，COPD稳定期患者1年内急性加重次数与OSAHS有关，OSAHS可能是COPD稳定期患者1年内急性加重频繁的影响因子(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 OSAHS与COPD稳定期患者1年内急性加重次数关系的Logistic回归分析结果

3 讨论

COPD稳定期患者病情相对稳定，但是也有部分患者频繁发生急性加重，这类患者病情多随时间推移而恶化，对预后造成严重影响[9]。因此，预防和控制COPD稳定期患者急性加重具有重要意义。

虽然COPD主要累及肺部，但是，COPD常合并共患疾病，对患者其他方面健康造成不良影响，或者与COPD共同影响患者呼吸系统[10]。COPD共患疾病中，OSAHS较为常见[11]。在夜间睡眠期间，人体膈肌活性降低，COPD患者膈肌和肋间肌中枢调控降低相对更明显，会影响通气状态，继而使夜间血氧饱和度减低，快速动眼睡眠期容易发生氧减事件，而氧减事件会诱发低血氧症与高碳酸血症，进而增加OSAHS发生风险[12,13]。研究表明，COPD患者合并OSAHS的可能性较高[14]。本研究结果显示，纳入的76例COPD稳定期患者中，OSAHS 29例，患病率38.16%。可见，COPD稳定期患者存在较高的OSAHS患病率。OSAHS会持续引起慢性低血氧症，还会造成睡眠时发生间歇性低氧，导致病理生理变化复杂，加重低血氧症严重程度，可能增加心脑血管事件发生风险，继而加重COPD病情[15,16]。研究发现，OSAHS患者忽略治疗会增加COPD患者的急性加重风险和病死率[17]。

本研究根据1年随访结果统计计算得出，频繁急性加重表型患者OSAHS发生率高于非频繁急性加重表型患者。推测COPD稳定期患者1年内急性加重次数可能与OSAHS有关，一旦合并OSAHS，可能增加急性加重发作风险。进一步经Logistic回归分析结果显示，COPD稳定期患者1年内急性加重次数与患者合并OSAHS有关，OSAHS可能是COPD稳定期患者1年内急性加重频繁的影响因子。分析原因：睡眠期间，COPD患者的呼吸肌群做功动力减小，呼吸活动依靠膈肌维持，合并OSAHS会引起低血氧症和高碳酸血症，加重膈肌负担，可能引起膈肌损伤，影响通气功能，加重患者病情[18]。此外，COPD合并OSAHS患者在睡眠时呼吸中枢调控功能降低，呼吸功能减弱，部分患者甚至可能对低血氧症和高碳酸血症的化学刺激不敏感，造成膈肌长期超负荷工作，降低膈肌收缩功能，继而影响通气量，进一步加重COPD病情而诱发急性加重[19]。而且，长期反复缺氧会增加炎性因子释放，加重COPD炎性反应，导致病情进展[20]。在睡眠期，OSAHS患者由于上气道塌陷会引起呼吸暂停或者低通气，造成上气道阻力增加的情况，不仅影响睡眠状态，而且增加气道炎性反应，加重COPD病情，进而增加急性加重的发生风险[21]。心室收缩功能受损将增加COPD患者心血管疾病发病风险，影响COPD病情，使患者病情持续恶化，继而导致急性加重的发生。

综上所述，COPD稳定期患者OSAHS发生率较高，OSAHS发生可能会增加患者1年内急性加重次数，对于合并OSAHS的稳定期COPD患者应引起重视，及早干预。