二维实时剪切波弹性成像诊断慢性肝病肝纤维化的危险因素分析

李洁 杨晓青 齐素艳 王立美 冯苏

慢性乙型肝炎为我国常见疾病。当患者感染乙型肝炎病毒后，肝细胞损害的反复发作伴愈合、再生、纤维化最终导致不可逆转的肝功能障碍。临床资料显示，早期肝纤维化具有可逆性，早期发现并及时给予治疗是防止患者病情进展的重要途径[1]。肝活检为诊断肝纤维化分期及指导患者治疗的标准检测技术。但肝活检为有创性检查，具有侵袭性，术后疼痛率高达64%，成本较高，短期内重复性低，具有一定局限性[2]。随着影像学技术的发展，剪切波弹性成像技术现已逐渐成为我国医学临床上诊断疾病的重要手段[3]。该技术为超声弹性成像技术，在诊断疾病中具有一定优势。但有研究表明，二维实时剪切波弹性成像技术(2D-SWE)诊断疾病准确性存在较多方面的影响，导致准确率降低[4]。目前笔者发现关于2D-SWE诊断慢性肝病肝纤维化的危险因素及其诊断价值的研究较少。为此，本研究将探讨2D-SWE诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化的危险因素，并评估其诊断慢性肝病肝纤维化的临床价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年12月至2020年6月在我院就诊的338例慢性乙型肝炎，拟行肝活检患者。LSM值<7.3 kPa为轻度肝纤维化组，LSM值7.3～17.5 kPa为肝维化组，>17.5 kPa为肝硬化组。见表1。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①符合临床肝胆病杂志(2012)《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》中相关慢性乙型肝炎诊断标准[5]；②行2D-SWE检查后7 d内进行肝活检穿刺检查，明确肝纤维化程度。(2)排除标准：①合并其他病毒性肝炎者，如丙型病毒性肝炎、脂肪性肝病等；②BMI指数>25 kg/m2者；③合并其他全身感染者；④合并恶性肝占位病变者；⑤妊娠女性。

1.3 方法 记录患者临床信息，如性别、年龄、病程、血清指标等。患者在进行检查前叮嘱其禁食8 h，取平卧位，探头方向与肋间隙平行扫查患者右腋前线至腋中线第7～9肋间隙，避开患者肝内管道结构，观察肝脏回声及皮肤与肝包膜距离。再进行2D-SWE模式，8 cm 图像深度，放大至120%，4 cm×3 cm的取样框(上缘于肝包膜下1 cm处)。嘱患者在平静呼吸状态下屏气3～5 s，图像稳定后冻结，测量患者肝脏硬度值(LSM)与脂肪衰减参数(FAP)，测量5次，其平均值为最终结果，并用弹性值(kPa)表示。检查后均行肝活检，Metavir标准分期[1]：无纤维化为F0；汇管区星芒状扩大，但无纤维间隔形成为F1；汇管区星芒状扩大，极少数纤维间隔形成为F2；众多纤维间隔，未见假小叶形成为F3；众多纤维间隔伴假小叶形成为F4。F0～F1为轻微肝纤维化，F2～F4为肝纤维化。LSM值分期：LSM值<7.3 kPa值为轻度肝纤维化，LSM值：7.3～17.5 kPa为肝纤维化，>17.5 kPa为肝硬化。

2 结果

2.1 轻度肝纤维化组与肝纤维化组一般资料比较 2组比较，年龄、脾脏厚度、长度、门静脉宽度、ALT、AST差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 轻度肝纤维化组与肝纤维化组一般资料比较

2.2 临床资料与LSM值的相关性 年龄、病程、脾脏厚度、脾脏长度、ALT、AST与LSM值呈正相关(P<0.05)。见表3。

2.3 肝脏病理分期与LSM值的相关性 肝病灶组织分期中，轻度肝纤维化136例(40.24)，肝纤维化202例(59.76)。肝脏病理分期与LSM值呈正相关(P<0.05)。见表4，图1。

图1 不同肝纤维化组LSM值与肝组织病理分期图

表4 肝脏病理分期与LSM值的相关性

2.4 采用二元回归分析影响轻度肝纤维化、肝纤维化

LSM值的危险因素 病程、年龄是肝纤维化患者的危险因素(P<0.05)。见表5、6。

表5 赋值表

2.5 2D-SWE诊断肝纤维化LSM值的ROC曲线 将全部纳入研究的338例患者中肝纤维化组绘制ROC曲线，发现LSM值在纤维化的AUC别为0.762。最佳诊断界值10.08kPa，敏感性为83.3%，特异性为71.2%。见表7，图2。

表7 2D-SWE诊断肝纤维化结果

图2 SWE诊断肝纤维化的ROC曲线

2.6 不同肝纤维化分期剪切波弹性成像超声表现 不同肝纤维化分期肝脏硬度随分期的增加硬度增加，LSM值亦随分期的增加而增高。见图3。

图3 不同肝纤维化分期剪切波弹性成像的超声表现；a肝纤维化F1期，b肝纤维化F2期，c肝纤维化F3期，d肝纤维化F4期

3 讨论

临床资料显示，肝纤维化属于可逆性病变，若未得到及时治疗可发展为肝硬化，就目前医学技术无法达到治疗肝硬化水平[6]。为此，早期诊断疾病，可减少医疗资源，减轻患者痛苦，具有重要意义。现国内外诊断肝纤维化技术中影像学无创诊断技术得到广泛关注[7]。其中较为关注的是SWE技术。SWE技术为无创肝纤维化检测技术，是目前较新的超声弹性成像技术，具有较高重复性，其原理是通过利用探头发射聚焦声脉冲，与不同组织深度连续聚焦，机械激发感兴趣区内组织，使其产生局灶性纵向位移，通过检测剪切波在组织内传播速度计算，从而得到组织弹性模量[8]。不仅有彩色编码功能，还可根据颜色实时情况反映组织硬度，也可自动对ROI杨氏模量值进行计算，对肝疾病评价具有明显优势。

有研究对肝硬化与非肝硬化患者采用2D-SWE技术进行分析，结果显示该技术的最佳截止值为12 kPa，对肝硬化有约90%的敏感性；且证实，2D-SWE技术在评价慢性肝病后期明显优于其他诊断技术[9]。另有研究表明，2D-SWE技术除慢性肝病晚期诊断价值较高外，对于早期肝病患者也优于其他诊断技术[10]。有研究对慢性丙型肝炎患者进行LSM检测，结果显示慢性丙型肝炎LSM值与纤维化呈正相关[11]。另有研究指出，慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎LSM值与纤维化程度相关[12]。有研究表明，目前虽约有15%的2D-SWE诊断结果与肝活检结果不一致，但可避免约60%患者进行肝活检，其诊断价值也得到证实[13]。研究中检测LSM可反映肝纤维化程度，检测主要依据肝组织内部位置，取样大小是肝穿刺的100倍[14]。但临床研究显示，2D-SWE诊断结果也易受多种因素影响。本研究结果显示，年龄、病程是影响2D-SWE诊断慢性肝病轻度纤维化阶段的危险因素，且年龄、病程与LSM值呈正相关；表明慢性乙型肝炎肝纤维化患者的肝纤维化程度随着患者年龄与病程增长而增长。与徐志强等[15]相同，对不同年龄段的慢性丙型肝炎纤维化患者检测LSM值结果显示，各年龄组间存在明显差异，且随年龄而增长。有研究对LSM值与肝穿刺术联合诊断对慢性肝病肝纤维化患者的诊断价值进行探讨，其预测结果与肝纤维化分期呈正相关，且肝纤维化F1、F2、F3、F4期AUC依次为0.932、0.937、0.980，表明肝活检与LSM值联合诊断慢性肝病肝纤维化有较高的准确性[16]。另有学者研究表明，2D-SWE对慢性肝病肝纤维化有较好的敏感度和特异度，其诊断符合率>85%[17]。本研究结果显示，LSM值在肝纤维化的AUC分别为0.762，最佳诊断界值10.08 kPa，敏感性为83.3%，特异性为71.2%。表明LSM值诊断慢性肝病肝纤维化有较高效能。

综上所述，慢性肝病肝纤维化患者病程、年龄是主要影响2D-SWE诊断的LSM值，且2D-SWE诊断纤维化期有较高的诊断价值。