综合治疗对急性心肌梗死PCI术患者心功能及心脏不良事件的改善价值

沈晓霞 武彩虹 张婕 田艳珍 母文利

急性心肌梗死(AMI)发病急、症状重，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是最有效的治疗方法。美托洛尔是一种具有高度选择性的β1受体阻滞剂，积极预防冠心病患者心力衰竭、心肌重塑、室性心律失常等并发症[1]。而且AMI患者常并发抑郁、焦虑、恐惧等心理问题，增加死亡风险，使得死亡率提高4倍[2,3]。国内外已有研究表明，正念心理训练能够帮助体验者集中注意力，提高承受能力及接纳能力，进而正确、客观看待事物，同时能够提高责任心，保平常心，但国内目前对于AMI患者PCI术后增加正念心理训练改善预后的相关研究极少。本课题在前期研究《正念心理干预结合美托洛尔综合治疗对PCI治疗后急性心肌梗死患者心功能及情绪的影响》[4]中已经证实，综合治疗能够改善心功能，降低心脏不良事件发生率，改善预后。但是不同年龄段对比未进行研究。为探究不同年龄段差异，本次研究选择2016年2月至2017年6月我院行 PCI 治疗的100例AMI 患者作为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2017年6月我院行 PCI 治疗的AMI患者作100例为研究对象，且术后患者均给予综合治疗，按照年龄分为A组(<65岁，n=49)与B组(≥65岁，n=51)。A组(≥65岁)男26例，女23例；年龄44～65岁，平均年龄(55.63±7.54)岁；梗死部位：前壁11例，下壁13例，后壁16例，右心室9例。B组(<65岁)男27例，女24例；年龄66～78岁，平均年龄(72.43±5.22)岁；梗死部位：前壁12例，下壁14例，后壁16例，右心室9例。2组性别及梗死部位一般资料比较具有均衡性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：全部参与研究患者诊断均为急性心肌梗死(AMI)，行PCI。

1.2.2 排除标准：精神障碍、心脏手术史者；合并肝肾功能障碍或肿瘤疾病者[5,6]；近期使用抗凝药物治疗者；合并其他急慢性疾病史。

1.3 方法

1.3.1 一般治疗：术后患者均给予综合治疗(正念心理干预结合美托洛尔综合治疗)，其中，美托洛尔(生产企业：阿斯利康制药有限公司)，口服，6.25 mg/次，2次/d。次日可增加剂量，但是每天服用剂量控制在100 mg。在服药期间，需严密观察不良反应，服药6个月后评估治疗[7]。

1.3.2 正念心理干预：①躯体扫描训练(1次/d，10 min/次)：干预者指导参与者调整体位，取平卧体位，叮嘱患者放松身体，保持规律呼吸，闭上眼睛。患者按照干预者的命令指示转移身体注意力，注意力重点从自上而下，即从脚步转向头部。在此期间，干预者引导患者用心感受身体感受，引导患者认同体内感受。在此过程中，患者调整呼吸，保持身体放松。播放轻松的音乐，引导患者放松身体。②正念冥想训练(1次/d，10 min/次)：先让患者保持平静心态，闭上眼睛用心感受生活中的事物，感受脑海中每一种情绪、感受从出现到消失的过程，引导患者接受客观存在的事实，并且认真对待，使其认识到逃避解决不了问题。当患者在训练过程中，患者长需要及时察觉患者出现的不良情绪，并且进行干预，引导患者正确对待负面情绪。另外，在减压训练过程中引导护士关注自身脑海中的情绪，然而不对此类情绪作出主观评价[8]。③冥想步行训练(2次/d，20 min/次)：先介绍行走冥想的方法、意义等，使其感受在步行过程中双脚的动作及感受，感受双脚与地面接触时的感受、。患者呼吸过程中的腹部变化，而且观察患者情绪变化，感受其不适感及紧张感。气流流动方向从鼻腔进入体内，进而达到胸腔，进而强化呼吸，将心中的紧张感、不适感慢慢呼出[9]。④正念呼吸训练(2次/d，10 min/次)：先让患者保持心平气和，引导其调整体位，取坐位。护士需将双手放置于对应膝盖上，闭眼，挺直背部，不可倚靠在其他物体上。深呼吸，将注意力转移口鼻腔中，而且在每一次规律呼吸过程中感受呼吸及吸气过程中气流冲出鼻黏膜的感觉，持续深呼吸3 min后改为平静呼吸。患者仅保持客观的感觉，并不带有任何主观评价。若患者自身感觉出现思维游离后，马上引导患者将注意力转回到训练中[10]。⑤正念瑜伽训练(1次/d，20 min/次)：瑜伽训练含有天鹅式、蝴蝶式、婴儿式、拜日式等。在瑜伽训练期间，引导护士感受身体在每一个姿势的感受，关注身体与软垫触碰的感觉。除了上述集中群体训练外，可让护士自行安排时间进行正念训练，时间持续1周，每天持续训练30 min。护士每天训练后都如实填写训练日志。另外，护士可在微信群中及时交流训练心得及训练过程中遇见的问题，积极参与讨论。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能[11]。治疗前、治疗6个月后采用心脏彩超评估患者心功能，包括收缩末期容积(ESV)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积(EDV)。

1.4.2 焦虑、抑郁情绪[12]。治疗前、治疗6个月后分别采用汉密顿焦虑量表(HAMA)中文版评分、Beck 抑郁问卷(BDI)评估焦虑及抑郁情绪。前一个量表含有14个条目，均采用0～4分评估，评分0～56分，评分越高，焦虑情绪越严重。后一个量表含有21个条目，均采用0～3分评估，评分0～63分，评分越高，抑郁情绪越严重。

1.4.3 主要心脏不良事件(MACE，包括再梗死、再发心绞痛、严重心力衰竭等)发生情况。

2 结果

2.1 2组患者心功能比较 治疗前，A组及B组ESV、LVEF、EDV组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后A组及B组患者ESV、EDV均较同组治疗前降低，LVEF均较同组治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。A组ESV、LVEF、EDV治疗6个月后较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后心功能比较

2.2 2组患者焦虑、抑郁情绪比较 治疗前，2组HAMA评分、BDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，2组患者HAMA评分、BDI评分均较治疗前降低，且A组均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者焦虑、抑郁情绪比较 分，

2.3 2组患者主要心脏不良事件比较 A组患者再梗死、再发心绞痛发生率较B组低(P<0.05)，2组严重心力衰竭、室性心律失常、死亡比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者主要心脏不良事件比较 例(%)

3 讨论

随着人们生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)给人们带来的危害越来越突出[13]。张家口市地域辽阔，部分边远山区交通不便、医疗条件落后、百姓对冠心病的认识不足，使很多AMI患者得不到及时有效的救治，导致张家口地区AMI发病率、死亡率均明显高于我省其他地市水平。

PCI已成为恢复冠状动脉血流再灌注最有效的方法之一。但因AMI属重大疾病，PCI治疗费用较高，术后需长期服药及随访，很多AMI患者由于病情严重产生焦虑、恐惧等负性情绪，且最初的手术治疗和随后的抗凝等治疗往往会给患者身心带来巨大压力和痛苦，出现焦虑、抑郁情绪及心理社会的适应不良，影响 PCI 术后患者的预后[14]。AMI发病后1周左右是患者治疗及恢复的关键时期，增加正念心理训练能够有效缓解压力、平和心境、调节情绪、提高患者的依从性，结合早期应用β受体阻滞剂，可明显稳定患者心功能、减少心血管不良事件发生率、改善患者预后。正念心理干预指的是将正念作为核心理论的一种对于压力进行系统管理的心理治疗方法，以冥想训练方法为基础，通过加强情绪管理，有效减轻身心压力，促进患者身心健康，让参与者接受和认识身体的感觉，不需要压抑自己的情绪，使生活更有意义。MBSR应用中，引导患者关注自身感受，进而逐渐引导其逐渐注意情绪管理，享受当下生活的美好，关注生活中美好事物，尽可能缓解繁琐工作带来的不悦感，增强其心理自我调节能力。正念心理干预的目的是让身体得到放松，心灵得到平和。主要含有“身体审视、瑜伽气功练习、坐式冥想”三种技术，其中，“身体审视”技术指的是干预者引导参与者注意力，自上而下，即从脚步转向头部，感受身体各个部位的感觉，注意保持身体放松，同时保持规律呼吸。本次研究中，A组ESV、LVEF、EDV治疗6个月后较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，综合治疗能够有效改善心功能，年龄<65岁患者心功能改善幅度更大，与既往研究[15]一致。治疗6个月后，2组患者HAMA评分、BDI评分均较治疗前降低，且A组均低于B组差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，综合治疗能够有效改善不良情绪，年龄<65岁患者不良情绪评分改善效果更加明显，与既往研究[16]一致，原因在于，高龄患者对家属的依赖性较强；在陌生的病房、与家属朋友分离以及周围陌生的监护仪器及不熟悉的医护人员等容易使患者产生恐惧、孤独以及不安全感等负面情绪。尤其是女性，她们对外界变动更敏感，因此更容易发生抑郁情绪。本次研究中，A组患者再梗死、再发心绞痛发生率较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示，综合治疗能够有效降低心脏不良事件发生率，年龄<65岁患者治疗效果更好，与既往研究[17]一致。

综上所述，综合治疗能够有效改善心功能，降低心脏不良事件发生率，但是年龄<65岁患者治疗效果更好，提高左心室收缩功能，安全性高。