踝关节外侧入路融合内固定方式治疗创伤性踝关节炎的效果分析

谢强 隋磊 孙宇鹏 李小东 刘士波 王培

踝关节创伤性关节炎(post-traumatic osteoarthritis,PTOA)，临床表现主要为关节疼痛、后期会出现活动功能障碍，严重影响患者的日常活动，影响身心健康，其主要病理机制为由创伤引起的关节软骨退变和骨质增生、骨化[1]。踝关节融合术是目前治疗终末期踝骨关节病的金标准，术中采取的固定方式有很多种，效果不一，而锁定加压钢板与加压螺钉固定是目前临床上运用较为常见的两种方式，但针对二者在术后疗效上的比较仍存在争议[2]。故本文对外伤性踝关节炎患者在踝关节融合术术中使用锁定加压钢板与腓骨支撑加压螺钉实施内固定两种不同方式干预，同时对比观察两者在手术时间、切口长度，术后引流量等方面的疗效差异，明确二者在创伤性骨关节炎中的应用价值，以便指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年12月至2017年12月收治的行踝关节融合术治疗的创伤性踝关节炎患者44例，根据不同术式将其分为加压钢板组(采用锁定加压钢板固定)男13例，女10例；年龄50～72岁，平均年龄(61.56±7.26)岁；病程1～11年，平均(6.47±2.64)年。加压螺钉组(腓骨支撑螺钉固定)男12例，女9例；年龄50～78岁，平均年龄(61.57±7.35)岁；病程1～12年，平均(6.43±3.16)年。2组患者在性别比、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。全部入组患者签署知情协议并充分知情。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：创伤后踝关节炎。

1.2.2 排除标准：①未成年人或骨骺尚未闭合者；②合并有踝关节感染或(和)全身感染性病变不宜行融合内固定术者；③需要经常进行上下坡活动或其他相关运动对踝关节活动度要求保留者。

1.3 手术方式 2组均采用前侧入路进行融合手术。麻醉成功后,患者取仰卧位,患肢上止血带。沿腓骨下段至跟骨上缘纵行切开长约15～20 cm皮肤切口，逐层剥离，横行截断腓骨远端，长约10 cm，在腓骨残端中取出部分松质骨以备术中植骨用，消磨关节面至松质骨并冲洗，对合融合面，保持0～5°外翻及0～10°外旋。腓骨支撑空心加压螺钉内固定组以2～3枚空心加压螺钉(大博医疗器械有限公司提供，厦门)自胫骨远端内外侧拧入充分加压，手术过程中尽量纠正既往畸形,取出的松质骨填充于踝关节间隙。经腓骨打入3～5枚锁定螺钉，将腓骨与距骨及胫骨远端外侧牢固固定。单纯外侧锁定钢板组采用锁定钢板(大博医疗器械有限公司提供，厦门)贴附经数枚锁定螺钉固定胫骨及距骨，常规止血、切口冲洗、放置引流并逐层缝合等手术收尾过程后，使用无菌辅料进行加压包扎，石膏固定，通过电话随访及门诊复查病例记录等方式记录患者术后1个月、3个月、6个月、12个月复查X线情况，功能恢复等情况。

1.4 观察指标 (1)VAS评分：于术前及术后12个月使用VAS评分记录疼痛程度[3]，具体方法：用一条直线等距分为10分，标数字从0～10，让患者根据自身疼痛感受评分，其中0～2分：舒适；3～4：轻度不适；5～6中度不适；7～8：重度不适；9～10：极度不适。(2)踝-后足评分：采用踝-后足评分量表(AOFAS)评价术前及术后12个月患者踝-后足功能恢复情况[4]，该评分系统包括患者自检和医师检查共9个项目，指标有疼痛；功能和自主活动、支撑情况；最大步行距离(街区)；地面步行；反常步态；前后活动(屈曲加伸展)；后足活动(内翻加外翻)；踝-后足稳定性(前后及内翻-外翻)；足部力线。分级标准：优：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：< 50 分。满分100分，得分越高越表明患者踝-后足关节功能恢复好。(3)并发症发生率：并发症患者例数/患者总数。

2 结果

2.1 一般资料比较 全部44例患者均严密随访至12个月，无失访，随访率100%。其中，随访平均时间(12.0±1.2)个月。

2.2 手术相关指标 2组手术时间、切口长度，术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，加压钢板组骨性愈合时间短于加压螺钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.3 2组患者手术治疗前后VAS评分及AOFAS评分比较 术前及术后VAS评分2组间比较差异无统计学意义((P>0.05)，加压钢板组踝关节功能评分优于加压螺钉组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前及术后VAS评分及AOFAS评分比较 分,

2.4 2组并发症情况比较 加压钢板组术后感染0例、融合位置不佳1例(4.35%)、内固定物松动或断裂1例(4.35%)、延迟愈合0例，总发生率8.69%；加压螺钉组术后感染0例、融合位置不佳1例(4.34%)、内固定物松动或断裂2例(8.70%)、延迟愈合3例(13.04%)、总发生率为28.57%，2组比较差异无统计学意义(χ2=3.24,P=0.126)。见表4。

表4 2组并发症比较 例(%)

2.5 典型病例 患者，男性，56岁，主因左踝关节创伤性关节炎14年余入院，行相关检查后，初步诊断为左踝关节骨性关节炎，行左踝关节前侧钢板融合术。患者，男性，57岁，主因右踝关节疼痛活动受限3年余入院，行相关检查后，初步诊断为右踝关节骨性关节炎，行右踝关节腓骨支撑加压螺钉固定融合术。见图1、2。

图1 踝关节融合外侧锁定加压钢板固定术后X线片；A 术前正位X线片；B 术前侧位X线片；C 术后随访12个月正位X线片；D 术后随访12个月侧位X线片

3 讨论

目前临床上踝关节融合术是治疗创伤性踝关节炎主要治疗方式[5,6]。目前临床实践和生物力学研究均表示踝关节融合的前提在于彻底清除融合面的坏死物及增生组织，良好融合的重要保证就是坚强的内固定。目前踝关节融合的固定方法很多，主要包括外固定架固定或克氏针固定、螺钉、钢板等，尽管这些固定方法在临床运用较为成熟，但患者仍面临5%～37%的不愈合率[7]。Easley等[8]的研究表明螺钉固定组的融合率以及并发症控制更加具有优势且生物力学性能更好。近年来随着钢板的出现和发展，其被广泛应用于踝关节融合术中，而钢板固定及螺钉固定方式是目前临床运用较为广泛的固定方式，但对于两种手术方式治疗效果的比较相对较少[9,10]。

图2 踝关节融合腓骨支撑加压螺钉固定术后X线片；A 术前正位X线片；B 术前侧位X线片；C 术后随访12个月正位X线片；D 术后随访12个月侧位X线片

3.1 创伤性踝关节炎治疗进展 随着科学技术的不断发展，螺钉、钢板、髓内钉等在临床中的广泛应用，踝关节融合术的融合率显著提升，预后良好。目前研究表明，踝关节融合术最常用的内固定方式为螺钉内固定，而关于螺钉固定的最佳位置以及螺钉的类型、部位均存在一定争议[11]。螺钉内固定融合具有手术切口小、稳定性高、加压效果好等优势[12]，已经成为踝关节融合术的首选固定方法，主要适用于畸形不严重的患者。坚强固定模式、融合面紧密的骨性接触是踝关节融合成功的两大重要因素，也是影响预后、功能中重要因素，这二者也是融合过程中人为可控的两个因素。故在固定方式的选择上尤为重要，随着内固定材料的不断更新，对踝关节周围解剖结构的深入分析，不同的入路及不同的固定方式有着各自优缺点：踝关节融合外侧锁定加压钢板固定术是目前临床上相对常见的融合方法，其优点在于钢板固定可以做到胫距关节间加压效果好，其次去除腓骨远端可以更好的暴露胫距关节面[13,14]，关节软骨清除的可能会更彻底，有利于关节的融合，为了避免因关节面软骨清除程度对研究结果的影响，术中注重操作仔细，2组患者关节面软骨清除程度达到统一标准，组间无差异[15]。腓骨支撑可以很好的起到外侧固定及增加外侧骨面融合，不破坏踝关节外侧解剖结构，对外侧通过的肌腱影响相对较小，但关节软骨清除难度较前者复杂，故此处着重注意关节软骨清除的组间差异，使2组关节软骨清除程度比较具有可比性，减少偏倚的产生。内踝于距骨间隙软骨剔除不充分，融合时容易引起距骨前移等[16]，腓骨长短肌肌力减弱问题也是值得我们考虑的，但是目前仍未有一种术式和方法可以达到两全其美的效果。

本研究加压钢板组采用截除腓骨外侧锁定加压钢板固定，该术式可充分暴露胫距关节，彻底清理，术中操作中便于关节面截骨及调整融合位置，确保融合面充分接触，提供较强的固定强度。加压螺钉组采用腓骨支撑联合加压螺钉固定融合，此种固定方式相对于钢板的偏心固定方式来说，加压效果更具有理论优势且可以增加稳定性[17]。但加压螺钉对于部分合并骨质疏松较严重者并不适用，固定强度及加压效果并不能达到理想效果；考虑到距骨空间体积的问题，螺钉置入的数量是受限的，这将降低螺钉固定的强度；此外，手术过程中必须经胫骨远端置入螺钉来固定胫距关节，导致容易出现钉尾帽应力集中，极易出现螺钉断裂，甚至骨折的可能。

3.2 本文数据结果分析 本文中结果显示，2组患者在切口长度，术后引流量比较相差较少，差异无统计学意义(P>0.05)，但在骨愈合时间上加压钢板组较加压螺钉组较短，差异有统计学意义(P<0.05)，在排除关节软骨清除程度的差异后，两种手术方式导致的术后愈合时间差异的主要来源为术式的选择，治疗后，加压钢板组及加压螺钉组患者的AOFAS评分得到改善，且加压钢板组评分优于加压螺钉组。但2组间的疼痛指标相差较小，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果显示，加压钢板组术后并发症总发生率为8.69%；加压螺钉组术后并发症总发生率为26.08%，加压螺钉组手术方式因为固定强度和加压效果较加压钢板稍差，术后延期愈合及融合效果不佳等发生率增加，可能导致术后并发症发生率高，尽管本研究术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但考虑其由于本研究样本量较少所致，待扩大样本量继续进一步研究。此外，本研究结果表明外侧锁定钢板融合内固定优于加压螺钉融合内固定术，即接受加压螺钉融合内固定术的患者可获得更好的术后踝-后足功能恢复，且在术后安全上更高，这与刘大林等[18]的研究结果相一致。

综上所述，与踝关节融合术中使用腓骨支撑加压螺钉固定相比，外侧锁定钢板螺钉固定能提供更强的固定强度，在没有增加更多创伤的前提下能够更明显改善患者足-踝功能，效果明显，应用价值深远。