加速康复外科对腹腔镜下胆总管取石患者围手术期炎性因子及炎性反应的影响

温军业 左庆娟 王溪溪 于瀚翔 江建军 陈旭光

胆总管结石是位于胆总管内的急慢性疾病，常好发胆总管中下段，是我国胆石症患者的常见疾病，可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石称为原发性胆总管结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积有关；若胆总管结石由胆囊结石脱落至胆总管内，称为继发性胆管结石，常以胆固醇结石多见。临床表现为右上腹胀痛或者绞痛、皮肤巩膜出现黄染、寒战高热，小便发黄，通过腹部彩超及腹部CT可确定。腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration)被证实是一种安全有效的治疗胆总管结石的手术方式[1]，具有创伤小、对机体干扰小等优点。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是为循证医学所证实的可有效促进患者各项机能加速康复、减少并发症的围手术期处理措施，由丹麦专家Kehlet教授于1997年提出，最初应用于微创外科，后来因其能降低围手术期应激刺激、术后恢复快、并发症少等优点，被应用于多学科治疗。在外科手术中，基于ERAS理念将围手术期干预措施优化整合，可减少围术期手术应激反应[2]，促进患者术后早期康复[3-5]。近年来，相关研究已证实ERAS可安全有效地运用于肝胆外科手术[6]。有关ERAS在胆总管结石治疗中的研究报道相对较少，如廖南生等[7]通过研究腹腔镜胆总管切开取石术术后患者各项炎性反应来探讨ERAS的功效，柴维等[8]重点研究ERAS对老年患者行腹腔镜胆总管切开取石术后的效果。本研究拟对胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开取石临床资料进行分析，对围手术期早期炎性因子及炎性指标进行检测，就ERAS理念对胆总管结石患者术后炎性因子及炎性指标的影响进行分析研究，并提出有效的ERAS措施。

2.提升中国国际税收遵从管理能力。提升跨境税制的透明度，优化纳税人跨境税收确定性管理制度，建立纳税人和税务机关协商合作机制，为纳税人跨境交易提供稳定、透明和互信的税收环境，切实保护纳税人的跨境税收权益。强化国际纳税服务管理，着力提升跨境纳税服务效率。强化国际税收法治管理，加强国际税收立法、执法和司法的体制机制建设，加大国际税收透明建设力度，加大国际税收情报自动交换工作力度，强化国际税收征管互助协作，加强跨境税源管理，促进纳税人的跨境税收遵从。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年5月至2018年5月在我院行腹腔镜胆总管切开一期缝合的60例患者随机分为加速康复外科(ERAS)组和对照组，每30例。2组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、体能活动状态、术前肝功能分级、麻醉医师协会(ASA)分级(麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行的分级)等方面均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=30

1.2 纳入及排除标准

②加水或水蒸汽调质对羊全混合日粮颗粒料保质期有明显的影响，使其保质期大大缩短，保存困难。不加水或水蒸汽调质，直接采用冷制粒加工，羊全混合日粮颗粒料的保存期长，可达到3个月以上，但制粒产量低。对羊全混合日粮颗粒料加工最好采用冷制粒，不宜使用水或蒸汽调质，以直接压制成型为佳。

1.5 出院标准 患者可下床行动，无明显疼痛不适，可以进流食，无需静脉补液，可自愿回家。

2.3 2组患者术后VAS评分比较 ERAS组术后疼痛在术后6 h，术后1 d的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3 d差异无统计学意义(P>0.05)。与术后6 h比较，ERAS组和对照组患者VAS评分，术后1 d较高，差异有统计学意义(P<0.05)；与术后3 d比较，2组患者VAS评分均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

炎性反应与氧化应激反应密不可分[10,11]，手术创伤及术后疼痛刺激患者身体各种炎性因子的分泌，患者术后恢复不佳或病情进展会刺激炎性因子，炎性因子在体内高表达会造成患者病情恶化。IL-6是促炎因子，可加重组织炎性损伤，并可刺激肝脏合成急性时相蛋白质[12,13]。TNF-α能激活淋巴细胞和中性粒细胞，可诱发IL-6等炎性因子的合成。本研究结果表明采用ERAS措施(术后帕瑞昔布注射)改善患者围术期炎性应激状态，下调患者IL-6及TNF-α等炎性因子的表达[14]，降低患者术后促炎因子的水平，减轻其疼痛，在同一指标不同时间段，ERAS措施可以延缓炎性因子的表达。

表2 ERAS组和对照组的措施比较

2.1 2组患者术后一般资料比较 2组患者术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；ERAS组患者手术日补液量、术后发热时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，ERAS组患者生活质量评分、患者满意评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

当需要感冒药来缓解症状时，尽量只吃一种药，针对症状选择含有相应治疗成分的药品，能选择单一成分的尽量用单一成分药品。多个症状同时出现时，要针对症状选择含有相应治疗成分的复方感冒药。含有同类成分的不同感冒药不要同时服用，比如“艾畅”和“惠菲宁”，同服可导致伪麻黄碱过量。

1.2.1 纳入标准：①术前经肝胆胰脾彩超及CT、胰胆管成像(MRCP)检查明确存在胆总管结石；②胆总管扩张，直径>1.0 cm；③胆总管下段结石<5枚，结石直径<1.0 cm，未形成柱状结石；④术前未进行ERCP或其它减黄治疗；⑤采用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合；⑥无其他器官严重器质性病变；⑦术前Child-Pugh均为A 级；⑧患者伴有总胆红素、直接胆红素、转氨酶升高；⑨ECOG评分≤1 分。

2 结果

1.4 观察指标及评定标准 观察2组患者围手术期的炎性因子及炎性反应指标[包括白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)]及术后疼痛评分情况。对于术后疼痛评价采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)，评估不适程度。0分：无痛；≤3分：有轻微疼痛，基本耐受；4～6分：患者疼痛程度略加重，同时影响睡眠，尚能忍受；7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。分值越高表示疼痛越严重。术后生活质量量表包括术后自理能力、活动能力、切口疼痛和心理应激4项内容25个问题,每项0～4分,满分100分。患者满意度量表包括患者对入院及术前教育、术后指导、服务态度和医疗技术的满意程度四项，每一项包括5小项,每项内容0～25分,满分100分[9]。

表3 2组术后一般资料比较

在矿井、隧道等各种地下工程的施工作业过程中，瓦斯都是危害安全生产的重要因素。瓦斯爆炸与瓦斯突出严重威胁着作业人员的生命与作业设施设备财产的安全。在实际生产中对于瓦斯防治，一般采取实时浓度检测与通风稀释相结合的方法控制作业区域的瓦斯浓度。如果能预先预测出瓦斯的涌出量，就能提前做好适当的应对准备，对减少瓦斯危害有极大的帮助。

表4 2组患者炎性因子、炎性反应影响指标变化

1.2.2 排除标准：①肝、肾等脏器严重功能不全或合并其他严重的基础疾病；②重度肥胖(体重指数>30 kg/m2)或者重度营养不良[体重指数<15 kg/m2和(或)术前白蛋白<25 g/L]；③术中转为开腹手术；④伴有肝内胆管多发结石患者；⑤术前Child-Pugh 为C级；⑥ECOG评分>1分；⑦不可控制的糖尿病、冠心病、严重高血压等。

表5 2组患者术后VAS评分 n=30,分,

3 讨论

本研究结果显示，ERAS组患者手术日补液量、术后发热时间显著低于对照组，ERAS组患者生活质量评分、患者满意评分显著优于对照组，说明采用ERAS理念可以提高患者的术后生活质量，促进患者早期快速康复，提高患者的术后满意度。

江帆今年36岁，是浙江省杭州市的一名建筑公司老总。江帆从某重点大学土木工程专业毕业后，成立了自己的公司，并和身为小学语文教师的吴霞相识。吴霞比他小两岁，江西新余人，身高170，肤若凝脂，长发飘飘。江帆对她一见钟情，随后展开激烈的爱情攻势。当年冬天，二人步入婚姻殿堂。婚后，江帆心疼妻子上班辛苦，吴霞亦嫌工作无趣，索性辞职赋闲在家搞创作。

1.3 方法 2组患者均采用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的手术方式。见表2。

2.2 2组患者炎性因子、炎性反应影响指标比较 ERAS组患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT在术后1 d、术后3 d均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，ERAS组和对照组患者IL-6，术后1 d及术后3 d含量均较高，差异有统计学意义(P<0.05)；与术后1 d比较，2组患者术后3 d均差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，ERAS组和对照组患者TNF-α，术后1 d及术后3 d含量均较高，差异有统计学意义(P<0.05)；与术后1 d比较，2组患者术后3 d含量均高，差异有统计学意义(P<0.05)。与术前比较，ERAS组和对照组患者CRP，术后1 d及术后3 d含量均较高，差异有统计学意义(P<0.05)；与术后1 d 比较，2组患者术后3 d含量均高，差异有统计学意义(P<0.05)。与术前比较，ERAS组和对照组患者PCT，术后1 d及术后3 d含量均较高，差异有统计学意义(P<0.05)；与术后1 d比较，2组患者术后3 d含量均高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

CRP是人体肝脏合成的急性时相蛋白质，反映机体创伤、感染、炎性程度，在妇科手术过程中，行腹腔镜子宫切除术可引起CRP上升[15]。PCT也是一种蛋白质，反映了炎性反应的活跃程度，细菌种类、炎症程度、免疫反应的因素和被感染器官的大小和类型均会影响降钙素原水平。当出现细菌感染及炎性反应时，PCT在血浆中的水平升高。本研究结果表明ERAS实施方案于可有效抑制机体炎性反应，降低患者炎性因子水平，即ERAS理念措施下患者手术创伤更小。

本研究显示，ERAS理念的应用可于腹腔镜下胆总管切开取石术后早期减轻患者的疼痛感，这与ERAS管理下采取的超前镇痛措施(术后常规地佐辛静脉注射，术后镇痛方式帕瑞昔布镇痛)有关。

此外，以往研究表明，肝胆疾病患者术后常伴有胃肠功能的不良反应，多与手术过程及时间、麻醉药物刺激及胃肠激素不正常分泌等因素有关[16]。特别是术前和(或)术后长时间禁食可破坏肠黏膜屏障与胃肠结构功能的完整性，进而影响小肠移行性运动和胃酸及胃蛋白酶的分泌[17]。对于胆囊切除手术，开腹或腔镜手术均会降低胃肠激素的含量[18]。而早期进食则可以刺激小肠及胃窦分泌胃肠激素，促进胃肠功能恢复及肠道收缩运动[19]，降低患者机体的高分解代谢状态，并优化患者营养状态[20,21]，这与ERAS理念一致。

ERAS理念在对患者入院及术前、术后的整个过程中的宣传教育方面、术后鼓励患者早期进食、鼓励早期下床活动等方面基本相同。我科自引进ERAS理念以来，在科室医护人员的共同努力下不断对其进行剖析、研究与改进，将其应用于胆总管结石患者的围手术期，取得了显著成效：(1)术前宣教：由主管医生介绍病情及诊治方案，责任护士做好术前宣教，建立医护的信任关系，降低手术恐惧；(2)术前禁食：ERAS组中，禁食时间缩短2～6 h，可减少患者的饥饿感及减轻患者紧张情绪；(3)肠道准备：不行常规的灌肠准备，防止患者肠道菌群失调，减少术后肠道水肿的概率；(4)术前是否留置胃管及尿管：在ERAS方案中，不进行常规放置胃管与尿管，避免肺部感染及泌尿系感染；(5)麻醉及术后镇痛：常规手术一般行全麻及术后镇痛泵自控镇痛，ERAS方案术后常规地佐辛静脉注射，术后镇痛方式帕瑞昔布40 mg 肌内注射(间隔12 h，超前镇痛+术后3 d)，可减少手术应激反应给患者带来的反应；(6)术后补液及活动：术后适当的限制补液，早期进餐可促进胃肠功能恢复，缩短术后住院时间，减少并发症概率，避免因大量补液而可能引起心脏功能衰竭(特别对于老年人、心脏疾病患者)，同时避免因长时间卧床而可能引起的下肢静脉血栓、甚至肺栓塞等的形成。

综上所述，对于胆总管结石行腹腔镜胆总管切开取石患者，ERAS方案可有效降低术后IL-6、TNF-α等炎性因子指标，可早期降低CRP及PCT的指标，可减少或避免术后肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓、肺栓塞等常见不良反应的发生，因此具有恢复快，提高患者生活质量，提高患者满意度等优点。