合并颅内动脉粥样硬化性狭窄的机械取栓治疗1例——取栓支架内膜剥脱

霍晓川，贺红卫，缪中荣

1 病例介绍

患者男性，49岁，以“突发不能言语，右侧肢体无力3.5小时”于2021年3月5日至我院就诊，患者于发病当日10：20乘车时被同事发现不理解问话、言语不能、右侧肢体无力、不能行走，不伴有意识障碍和肢体抽搐。于当地医院以“急性缺血性卒中”行静脉rt-PA溶栓治疗（具体时间、用法及用量不详），治疗后症状未见缓解，为进一步诊治于当日13：50到达我院急诊。

既往史：既往健康状况良好。否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、精神病史，否认肝炎、疟疾、结核病史。

入院查体：体温36.9 ℃，脉搏83次/分，呼吸12次/分，血压172/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率83次/分，心律规整，未及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。神经系统查体：神志清楚，完全性混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼向左侧不全凝视，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧偏斜，伸舌不能；四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，双侧腱反射对称，右侧Babinski征阳性，感觉、共济运动检查不能配合。NIHSS 22分。

辅助检查：头颅CT（当地医院，2021-03-05）结果未见明显异常。急诊一站式CTA+CTP（2021-03-05）：CTA结果示左侧大脑中动脉M1段闭塞（图1A）；CTP结果提示核心梗死区域较小，存在大面积低灌注区域，有较大面积的可挽救缺血半暗带。

入院诊断：

缺血性卒中

颅内动脉粥样硬化

急性左侧大脑中动脉闭塞

诊疗经过：患者入院后对其进行手术预案分析，结合术前CTA及CTP检查结果，考虑患者缺血性卒中病因为颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）可能性大，需结合术中造影结果明确病因诊断。治疗方案首选机械取栓术，必要时给予补救性球囊扩张血管成形术、支架置入血管成形术等治疗。

在局部麻醉下给予患者急诊血管内治疗。术中DSA结果示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端血流速度减慢，狭窄远端存在不稳定的漂浮血栓（图1B）。考虑该狭窄为ICAS，给予患者6F 115 cm中间导管结合取栓支架（Embotrap）抽拉结合方式取栓一次（图1C），术后DSA结果示血管完全再通，mTICI分级3级（图1D）。取栓支架及中间导管联合取出黄白色、质地较韧组织，长度约6 mm，考虑为动脉粥样硬化斑块（图2A）。病理学检查结果显示，组织中可见较多平滑肌细胞坏死溶解，较大量的结缔组织增生形成纤维斑块，伴有淋巴细胞与中性粒细胞点状浸润和少量胆固醇裂隙（图2B～C）。通过斑块的大体标本及病理学结果，本例患者通过取栓支架并完成了一次大脑中动脉内膜剥脱术。术后给予患者替罗非班6 mL/h静脉泵入，持续24 h治疗后给予阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d口服。术后24 h复查CTA（2021-03-06）结果示大脑中动脉完全再通，无明显狭窄（图3A）。

图1 CTA及DSA检查结果

图2 取出血栓形态及病理学检查结果

患者术后48 h神经功能显著改善，NIHSS降至4分；术后1周NIHSS 0分，mRS 0分。术后10 d行HR-MRI（2021-03-15）结果示大脑中动脉管壁动脉粥样硬化（图3B），左侧大脑中动脉水平段末端可见管壁偏心增厚，斑块形成，以后上壁为著，同步非增强血管成像和斑块内出血成像序列可见高信号。术后90 d随访mRS 0分。

图3 术后影像学检查结果

最终诊断：

急性缺血性卒中

大脑中动脉闭塞

大脑中动脉粥样硬化

2 讨论

ICAS是亚洲人群缺血性卒中的主要病因[1]。急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进（endovascular treatment key technique and emergency work flow improvement of acute ischemic stroke，ANGEL-ACT）研究结果显示，中国急性前循环大血管闭塞患者的ICAS发生率高达29%[2]。

在本病例中，通过对ICAS患者进行支架取栓，而意外进行了大脑中动脉的内膜剥脱，经术后病理学检查结果证实血栓为动脉粥样硬化性斑块。本病例术前给予多模式CT结果示左侧大脑中动脉闭塞，术中DSA结果示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄远端存在不稳定的漂浮血栓。虽然该例患者无传统的血管危险因素，但影像学检查结果提示动脉粥样硬化性狭窄，取栓后的大体标本和病理学结果与术前病因预测一致，证实该例患者缺血性卒中的病因为ICAS。

目前临床实践中有不同的影像评估方案及术中操作技巧用于ICAS的识别，但是对于区分ICAS、动脉夹层和残余血栓尚无统一标准[3]。若患者术中DSA影像结果显示下述特点提示急性脑大血管闭塞的病因为ICAS：取栓术后闭塞部位存在原位狭窄，狭窄程度＞50%，伴远端血流减慢或存在术中反复再闭塞的证据[4]。由于ICAS具有取栓术后反复再闭塞的特点，此类患者血管内治疗操作次数及时间较长，但机械取栓术仍是ICAS患者首选的血管内治疗方法。目前对于初步判定为ICAS闭塞的患者，血管内治疗主要包括机械取栓和补救性血管成形术。对于ICAS闭塞合并远端血栓的病变，通常选择支架取栓作为首选的取栓方法，一方面可以清除狭窄远端血管的血栓，另一方面可能清除不稳定的斑块组织。如果患者取栓后残余狭窄严重或仍然存在血流灌注不良（mTICI＜2b级），建议采用球囊扩张血管成形术或支架置入血管成形术进行补救治疗，同时术中给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂进行抗血小板治疗，以降低急诊血管成形术后血管再闭塞的风险[5]。

综上所述，对于潜在ICAS引起的急性脑大血管闭塞患者，建议神经介入医师选择合适的血管内治疗器械、治疗技术及最佳的抗血小板方案，尽量减少手术操作次数，缩短手术时间，以实现闭塞血管的成功再通。