超声诊断左心房转移瘤致二尖瓣口梗阻1例

张晓宁,田 路,李 晨,董 彦,蔡 伟

左心房转移瘤，常见于肺癌转移至左心房。心脏肿瘤最常见的检查方法是超声心动图，根据超声特点结合临床及其他影像学检查与左心房黏液瘤、左心房赘生物及左心房血栓等鉴别，本例经超声检查发现左心房转移瘤，37 d后肿瘤增大导致二尖瓣口梗阻，患者出现休克，死亡，文献罕见报道。本文对1例左心房转移瘤超声诊断进行报道分析，为临床医师及时诊治提供参考。

1 病例报告

患者，男，75岁，以间断胸痛、心悸5个月，加重2个月收心内科住院。查体：神志清，T 36.5 ℃，P 99次/min，R 18次/min，BP 110/70 mmHg。心电图：心律失常，阵发性心房纤颤。心脏超声：左心房轻度增大，左心房内肺静脉开口处见团块样不均匀回声，呈分叶状，大小39 mm×31 mm，基底固定，活动度差；左心房外侧见团块样低回声区，范围70 mm×65 mm，边缘不整，两者均与左心房壁连接紧密(图1)，考虑左心房内占位与心脏外团块样占位有关。胸部CT示：左肺下叶见66 mm×81 mm×102 mm团块状致密影，局部与左房及左下肺静脉分界不清，纵隔淋巴结肿大，诊断：左肺下叶占位，纵隔淋巴结肿大，考虑恶性病变。家属拒绝检查治疗，自行出院。患者出院37 d后因“间断阵发性心率增快、血压下降”入住ICU，复查心脏超声：左心房受挤压变形，其内团块影增大，大小49 mm×30 mm，堵塞二尖瓣口，与二尖瓣后叶连接紧密，舒张期细小血流信号绕肿块通过二尖瓣口(图2)。患者出现休克，心脏骤停，经积极抢救，患者血压、心跳未恢复，因“梗阻性休克、心腔转移癌”死亡。

图1 入院超声左心房占位图注：左房内肺静脉开口处见团块样不均匀回声，左心房外侧见团块样低回声区，如箭头所示

图2 入院37 d后超声左心房占位图A.左心房受挤压变形，左心房内团块影增大，堵塞二尖瓣口，与二尖瓣后叶连接紧密，如箭头所示;B舒张期细小血流信号绕肿块通过二尖瓣口，如箭头所示

2 讨 论

心脏肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性心脏肿瘤起源于心脏本身[1，2]，75%为良性，最常见的为黏液瘤；恶性肿瘤仅占25%，常见的有血管肉瘤、横纹肌肉瘤等。继发性心脏肿瘤为起源于人体其他部位的恶性肿瘤，通过直接蔓延或经血液、淋巴等途径而转移至心脏，侵犯心包、心肌或心内膜等，表现为孤立的肿块或弥漫性心包浸润[3]。继发性转移瘤的发病率高于原发性心脏肿瘤，有研究者报道是原发性心脏肿瘤的50倍[4]，转移性心脏肿瘤常见来源于肺癌、乳腺癌、黑素瘤、各种白血病和淋巴瘤，其中肺癌转移至心脏最多见[5]，占心脏转移性肿瘤的36%～39%[6]。

超声心动图是心脏肿瘤最常见的检查方法，与CT或MRI比较，因无创、操作简便、准确性高广泛用于临床[2]。超声心动图检查敏感性较高，具有良好的空间和时间分辨率，可清楚显示心脏内肿块的位置、大小、质地及与心动周期的关系，应用血流频谱观察肿瘤血供情况，以及瓣膜反流情况，对疾病的诊断具有重要价值。但偶有不理想的图像质量及较差的声窗是其主要缺点。

有研究表明，超声心动图检查心脏转移性肿瘤以心包最常见(49%)，其次是心肌(23%)和右心房(11%)，左心房占比较低(4%)[7]。本例为左心房转移瘤，超声显示左心房明显扩大，左心房内可见一巨大实性肿块，肿块形态不规则、基底宽大，无蒂，活动度差，进展迅速，不符合黏液瘤等良性肿瘤、左心房赘生物及左心房血栓的超声表现特征。结合肿块位于左肺静脉开口处，与左肺静脉连接紧密，且根据胸部CT结果分析，考虑为肺部恶性肿瘤静脉转移或直接蔓延至心腔，与黎玲玲等[8]报道肿瘤形态及进展特点相似。本例患者左心房转移瘤37 d后明显增大，阻塞二尖瓣口致梗阻性休克，是导致患者死亡的主要原因，文献未见报道，为罕见病例。本病例转归进一步提示为肺部恶性肿瘤左心房转移，也给临床医师和患者及家属警示，此种转移瘤进展迅速，危及生命，建议尽早手术治疗，预防梗阻，延长患者的生存期。

笔者认为，作为超声医师，在心脏肿瘤诊断过程中应对左心房肿瘤超声特点认真分析，需与左心房黏液瘤、左心房赘生物及左心房血栓等鉴别，同时结合患者临床表现、病史及CT等影像学特点进行综合分析，进一步判断心脏肿瘤性质，给临床提供诊治依据，改善患者预后。