瑞芬太尼静脉分娩镇痛在妊娠期高血压疾病中的应用

李秀满，王卫民，周 宪，刘亚华

妊娠期高血压(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)，是妊娠与血压升高并存的一组疾病，严重危害母婴健康[1]。分娩疼痛会使HDP产妇出现血压波动，使分娩风险增加。研究发现分娩镇痛能起到平稳降压、预防子痫、减轻产程中应激反应程度的作用，继而提高子宫血供，降低胎儿窘迫、窒息等不良妊娠结局的发生风险[2，3]。目前分娩镇痛常用方式为硬膜外麻醉，以罗哌卡因应用较广泛[4，5]。近年来，瑞芬太尼静脉分娩镇痛也逐渐在临床应用，但在HDP产妇中的应用国内尚未见报道。本研究观察分析，2019-01至2020-12在怀化市妇幼保健院接受分娩镇痛的HDP产妇80例，应用瑞芬太尼分娩镇痛对HDP产妇的镇痛效果及不良反应，旨在为瑞芬太尼分娩镇痛在HDP产妇中的应用提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 80例HDP产妇随机分为静脉瑞芬太尼组(观察组，n=40)和硬膜外组(对照组，n=40)。纳入标准：(1)符合《妊娠期高血压疾病诊治指南》中指定的妊娠高血压综合征诊断标准；(2)单胎头位，宫颈条件好；(3) 无麻醉和阴道分娩禁忌证；(4)自愿参与研究并签署协议书。排除标准：(1)产道异常者；(2)肝肾功能异常者；(3)胎儿窘迫、羊水污染、宫腔感染；(4)无法耐受产程者；(5)精神异常者。

1.2 方法 产程进入活跃期产妇被送入产房，开通静脉通路，常规吸氧2L/min，连接心电监护连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)和脉搏氧(SpO2)。连接胎心监护仪连续监测胎心率。观察组先予瑞芬太尼20～40 μg静脉推注，再连接含30 μg/ml瑞芬太尼静脉镇痛泵，根据情况6～8 ml/h匀速泵入。对照组在L2～L3间隙处行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管，留置硬膜外腔3 cm后固定，调整体位后先注入2%利多卡因3 ml实验量，观察5 min排除蛛网膜下腔阻滞后，再予0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml混合液5～8 ml硬膜外腔注入，效果满意后再连接含0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml的混合液硬膜外镇痛泵，6～8 ml/h匀速泵入。

1.3 观察指标及评分标准 (1)记录产妇处理前10 min(T0)、处理后10 min(T1)，处理后60 min(T2)、分娩后10 min(T3)、分娩后2 h(T4)五个时间段的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)和脉搏氧饱和度(SpO2)；连续进行胎心音监测。(2)测定记录两组产妇处理前10 min(T0)、处理后30 min(T1)，处理后120 min(T2)三个时间段的VAS评分(0～10分，0分为无痛，10分为不能忍受的剧痛)，分析两组产妇产后的满意度评价结果(0分为不满意，10分为极满意)。(3) 记录两组各个产程时间以及眩晕、呼吸抑制、低血压等不良反应例数。(4)评定记录新生儿1、5 min Apgar评分，分娩后立即采脐血进行血气分析。

2 结 果

2.1 两组产妇基本情况 两组产妇分娩镇痛前的身高、体重、年龄、MAP、孕周的比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 两组妊高症产妇基本情况比较

2.2 两组产妇在各个时间点的MAP、HR和RR比较 观察组和对照组在T0(处理前10 min)时MAP、HR、RR差异无统计学意义；而在处理后10 min(T1)，处理后60 min(T2)、分娩后10 min(T3)、分娩后2 h(T4)，观察组的MAP均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组HR、RR及SpO2比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 两组妊高症产妇各时间点的MAP、HR、RR和SpO2的比较

2.3 两组产妇VAS评分及满意度比较 两组镇痛前(T0)的VAS评分差异无统计学意义；观察组镇痛后各时点(T1-T2)的VAS评分均高于对照组，而两组患者满意度评分差异无统计学意义。见表3。

表3 两组妊高症产妇VAS评分及满意度调查结果

2.4 两组产程时间和不良事件发生率的比较 观察组的各个产程时间明显短于对照组(P<0.05)，观察组产妇的低血压和下肢麻木发生率低于对照组(P<0.05)，眩晕发生率高于对照组(P<0.05)；两组产妇低氧血症、呼吸抑制的发生率差异无统计学意义，见表4。

表4 两组妊高症产妇各产程时间和不良事件发生率的比较

2.5 两组新生儿Apgar评分情况和血气分析结果比较 两组新生儿Apgar评分和血气分析结果比较，差异无统计学意义，见表5。

表5 两组新生儿各时点Apgar评分情况及血气分析结果的比较

3 讨 论

HDP被认为是导致围产期母婴致残和致死的主要原因之一，全球孕产妇发病率约为10%[6-10]。HDP产妇分娩疼痛可导致儿茶酚胺分泌量增加，加重机体应激反应，引发心率及血压指标升高，进而影响母婴结局，因此，采取有效的镇痛措施非常必要[11]。近年来多项研究显示，采取椎管内分娩镇痛技术可降低患者血压， 有效控制抽搐情况，同时可减轻患者分娩疼痛， 但可能影响产程进展，目前临床多在第一产程采取分娩镇痛[12-14]。

有效的镇痛可以调节子宫的收缩，改善胎盘血液循环，减少产妇产后出血量，缓解或者消除过度通气对母体及胎儿造成的危害，硬膜外分娩镇痛因其能够提供足够有效的镇痛及安全，已经成为最常用的分娩镇痛方法[15，16]。然而，硬膜外分娩镇痛也有其局限性，如穿刺困难、穿刺不配合及穿刺禁忌等，静脉分娩镇痛应运而生，尤其是最近十多年发展迅速，不过瑞芬太尼分娩镇痛用于PDH产妇很少有文献报道。

本研究将瑞芬太尼静脉分娩镇痛应用于PDH产妇分娩镇痛，发现MAP较分娩镇痛前降低，但比硬膜外镇痛的血压减低幅度小，除了头晕的发生率高于对照组(硬膜外组)外，其他不良反应并不多见，说明瑞芬太尼静脉分娩镇痛应用于PDH产妇是安全的。本研究还发现，实验组在镇痛后各个时点VAS评分均高于对照组，但能满足镇痛需要，无一例因为镇痛不全要求更改麻醉方法或者要求剖宫产，观察组的满意度评分和对照组相比差异无统计学意义，说明其镇痛效果是确切的。本研究还发现，实验组的第一产程和第二产程时间均明显短于对照组，与笔者前期的研究结果一致[17]。分娩镇痛后HR和RR均较分娩镇痛前降低，HR降低有利于减少氧耗，对维持氧供平衡是有利的。有研究显示深慢呼吸有利于HDP 的预后[18]。

瑞芬太尼静脉分娩镇痛的安全有效性已经被国内外许多研究证实，只是大多数研究者只是将之定位于椎管内麻醉的替代方案，一方面由于静脉分娩镇痛镇静程度较深，对监护的要求比较高，另一方面很多医院麻醉医师和助产士的短缺使得静脉分娩镇痛难以广泛开展。硬膜外镇痛虽然效果可靠，但也具有穿刺痛、影响宫缩等难以克服的缺点[19-21]。本研究将瑞芬太尼静脉分娩镇痛应用于PDH产妇，显示了良好的镇痛效果以及较少的不良反应，说明瑞芬太尼静脉分娩镇痛在PDH产妇中的应用前景广阔。笔者体会，静脉分娩镇痛应用的关键环节，在于所有产妇均能享受助产士、麻醉医师及家属全程陪产和监护，及时应对各种情况的发生，以提高产妇的满意度。

综上所述，瑞芬太尼静脉分娩镇痛对PDH产妇镇痛效果确切，值得临床推广应用。其对PDH产妇的重要脏器是否具有保护作用以及对胎盘循环的影响机制有待进一步研究。