儿童家族性地中海热1例

周珍慧，花少栋，李秋平

自身炎性反应性疾病是一组日益增多的疾病，由先天免疫系统的失调引起[1]，导致全身性炎性反应发作。自1997年以来，已经发现了30多个与自身炎性反应性疾病相关的基因，影响了先天免疫系统的不同部分。家族性地中海热(familial mediterranean fever，FMF)是常见的单基因自身炎性反应性疾病[2]，与MEFV基因突变有关。MEFV基因编码一种名为吡林的蛋白质pyrin，可参与细胞凋亡和炎性反应调节的蛋白质[3]，导致炎性反应的产生，主要症状是周期性发热，并伴有急性时相关反应物的升高，部分可伴随浆膜的急性炎性反应发作。FMF发病存在一定的地域特点，我国FMF临床较为少见。本文回顾性分析1例儿童家族性地中海热的临床资料及治疗过程，旨在提高临床儿科医师对儿童FMF的诊治水平。

1 病例报告

1.1 一般资料 患儿，男，8岁，主因“反复发热6个月”于2020-10-03收入我院。病史：于6个月前开始无明显诱因出现发热，曾高热1次，体温39.2 ℃；多次持续发热1～2 d，体温达38.7 ℃，初期曾有流涕等表现，无明显咳嗽，予口服布洛芬、物理降温后体温可恢复正常，间隔7～8 d再次出现发热，高热时偶有不剧烈头痛、腹痛，可自行缓解，无胸痛，无胸闷，无关节疼痛，无乏力，无皮疹，无肢体麻木，无视物不清，无寒战，无抽搐；入院前1个月曾有呕吐、便稀，经当地医院给予补液、抗感染等治疗后好转；支原体抗体滴度检验值为1∶40～1∶80，后复查支原体抗体为阴性；监测血象提示白细胞计数、CRP增高，近6个月间断口服“头孢克肟”“阿莫西林”等抗感染治疗，症状无明显好转；当地医院行EBV、CMV、自身抗体谱、类风湿因子、补体、ASO、伤寒、副伤寒、变形菌、真菌G试验、红细胞沉降率、结核抗体等检查结果均为正常；头颅核磁、腹部超声等未见明显异常。入院查体：生长发育正常。神志清醒，查体合作。全身皮肤黏膜正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。颈部可触及绿豆至黄豆大小淋巴结，无触痛，表面皮肤无红肿，余浅表淋巴结未触及肿大，头部无畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹饱满，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。四肢肌力未见异常。个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，体重3510 g。出生时一般情况稳定，生长于原籍，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，生长发育基本等同于同年龄同性别儿童。家族史：父母体健，家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，否认糖尿病、血友病等遗传病史。WBC：7.75～16.03×109/L，N：62.1%～79.9%，L：24.4%～33.2%，CRP：1.0～17.1 mg/L，血清淀粉样蛋白A ：5.00～206.99 mg/L。

1.2 方法 分别抽取患儿及父母外周血2 ml， 置于乙二胺四乙酸抗凝管中混匀，送至北京迈基诺医学检验所检测，使用高通量测序技术进行免疫相关基因筛查。具体操作：使用基因组 DNA 提取试剂盒(迈基诺公司研发)对样本 DNA 进行核酸提取，使用 Nanodrop 2000 对 DNA 进行质检，选择合格样本，使用Covaris 打断法(超声波打断仪Covris-S220)， 将样品 DNA 打碎至 100～700 bp 范围的片段，磷酸化并加 A 尾后，片段两端分别连接接头，经过环化，制备成 DNA 文库；使用NextSeq 500 高通量测序(Illumina公司)，高通量测序平台得到的原始图像数据经过碱基识别分析转化为原始测序序列，并以 Fastq文件格式储存，对测序得到的原始数据进行质控，得到高质量的质控后的序列；然后将质控后的序列与人参考基因组序列进行比对分析，使用 Sentieon 软件的 Haplotyper 工具对 SNP 和 InDel 进行变异检测。

1.3 结果 基因检测结果，患儿存在MEFV纯合突变，患儿父母均存在杂合突变(图1)。给予患儿口服秋水仙碱0.25 mg，2次/d，发热情况明显好转，2～3个月发作1次，多以低热为主，最高体温38.3 ℃，未出现头痛、腹痛等不适，不予特殊处理，体温持续1～2 d均可自行恢复正常体温。随访至今已有10个月，服药期间未出现恶心、 呕吐、腹泻等不良反应，每2～3周定期监测血常规、肝功能及肾功能、红细胞沉降率均未见异常。服药第6个月后未再出现发热，体温正常。

图1 家族性地中海热患儿及其父母MEFV 基因测序图(红箭头标出的位置为突变位点)

2 讨 论

自身炎性反应性疾病是先天免疫系统失调而出现以发热、皮疹、关节痛、关节炎等为突出表现的反复发作的临床反应，是一种针对自身组织器官的遗传性炎性疾病[4]，通常情况下，均有很强的遗传背景，存在单基因突变[5]。较常见的一类自身炎性反应性疾病是FMF，主要影响起源于地中海盆地的民族，以急性发热和浆膜炎性反应为特征，未经治疗或治疗不当的患者有淀粉样变性的风险，淀粉样变性是患者死亡的重要原因[6]。

FMF是一种常染色体隐性遗传病，1992年被首次确认MEFV为FMF的致病基因，MEFV基因位于16号染色体短臂上在炎性反应中起调节作用，它与半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1和其他炎性反应体成分相互作用，调节IL-1β的产生[7]。MEFV基因由10个外显子组成。根据自身炎性反应性疾病基因数据库INFEVERS数据库，已经报道了310多个MEFV突变位点[8]，大多数突变发生在第10外显子(如M680I、M694V、M694I和V726A)，此外，还发现了第2外显子(E148Q)和其他外显子的突变。然而并非所有诊断FMF的患者都可以检测到MEFV基因突变， 阎诗等[9]提出，FMF是一种临床诊断， 可以通过基因检测来支持但不一定排除。有研究发现，中国儿童FMF患者最常见的变异是E148Q和L110P，与外显子10突变的患者相比，E148Q纯合子患者的病情显得较轻，发病较晚，对秋水仙素的完全应答率高[10]。笔者认为，本例患者在FMF非高发地区，临床上无特异性的特征，故临床诊断存在一定的难度，确诊就需要完善基因检测以辅助诊断，针对致病基因MEFV进行检测，结果发现，本病例c.442G>C(p.E148Q)变异，属于5种最常见的变异之一。蛋白质pyrin的研究揭示了其在细胞防御感染、炎性反应和凋亡的过程中的分子机制[11]，此外可作为炎性反应体复合物的结构部分，参与caspase-1的激活和IL-1的释放。MEFV基因突变导致蛋白质pyrin数量减少或功能改变，致使NALP3-炎性反应复合体过度活化，对外界信号发生过度或错误反应，产生炎性反应[12]。

发热是FMF最重要的症状，体温多在38 ℃以上，发热通常会自发出现，迅速上升进入平台期，然后迅速下降，此过程一般持续1～3 d；在高热时常伴有乏力、肌肉关节痛、头痛、腰背痛等非特异性症状。本病例的临床表现与上述相符合。FMF在临床症状的出现频率和病程上均有个体和种族差异。淀粉样变性是FMF的严重并发症[13]，首先影响肾脏，并可能导致终末期肾病，亦可累及胃肠道、肝脏、肾上腺、肺、脾和心脏等处。目前，成人最常用的诊断标准为 Tel Hashomer标准，主要根据家族史、典型的发作特点、对秋水仙碱的反应，满足以下2项主要标准或者1项主要标准加2项次要标准即可诊断，主要标准包括反复发热伴浆膜炎、继发性淀粉样变和秋水仙碱治疗有效；次要标准为单纯反复发热、丹毒样红斑FMF的家族史，但该标准在儿童患者中的特异性不高，有外国学者总结了一套新的儿童使用标准[14]，指出儿童FMF最常见的临床症状，分别为发热、腹痛、胸痛、关节炎、FMF的家族史，该诊断标准中的5项临床症状，满足以上5项中的2项时即可诊断，该诊断标准对儿童FMF诊断的敏感度为86.5%，特异度为93.6%。

治疗FMF患者的目标是[15]：(1)急性发作的治疗；(2)预防发作；(3)抑制发作间期的亚临床炎性反应；防止淀粉样变的发展和阻止淀粉样变病例的进展；(4)治疗伴随FMF的其他临床表现。秋水仙碱是一种脂溶性生物碱，能与β-微管蛋白结合，阻碍其极化，从而抑制中性粒细胞趋化，减少黏附分子的表达[16]；然而，少数FMF患者对秋水仙碱治疗无效或耐受，这些患者可考虑使用抗白细胞介素-1药物[8]。秋水仙碱在治疗家族性地中海热的有效性已经既往研究中得到肯定，通过控制FMF的炎性反应，预防慢性炎性反应继发的急性发作和并发症。根据欧洲风湿病防治联合会, 建议儿童初始剂量为5岁以下<0.5 mg/d；5～10岁0.5～1.0 mg/d；>10岁儿童和成人1.0～1.5 mg/d。亦有学者认为，对FMF患儿，秋水仙碱治疗剂量应根据患儿年龄、体重或体表面积选择，本例患儿口服秋水仙碱0.25 mg，2次/d，发热情况明显好转，提示儿童需要更高剂量的秋水仙碱控制炎性反应。

FMF临床表现无明显特异性， 最突出的表现是周期性发热，此外它还可能与其他周期性发热综合征相混淆。当患者的临床体征与其他疾病无法进行明确鉴别时，应完善基因检测以协助诊疗。一旦确诊FMF，需制定个性化的治疗方案，秋水仙碱是治疗FMF的主要药物，但是秋水仙碱常见有不良胃肠道反应及肝肾功能损伤等，临床治疗时注意评估该药物的不良反应。尽管我国不是FMF的好发国家，但是最近几年我国已经有FMF病例陆续被报道，所以当患者出现周期性发热，经常规治疗效果欠佳，反复发热且伴非特异性炎性指标升高者，需警惕FMF的发生。