腹腔镜超声下精索静脉高位结扎术效果

马 强，于 江，孟 梅，王 莉，孙丙华，殷昭阳，沈善林，崔 凯

精索静脉曲张指精索内静脉蔓状静脉丛的异常扩张与纡曲，是男性常见疾病，据统计成年男性人群发病率约11.7%，双侧精索静脉曲张发生率为10%[1]。精索静脉曲张由精索静脉瓣膜功能不全、静脉血液返流引起，大多影响左侧睾丸、也可能致使双侧睾丸受累[2]。手术是治愈该病的有效手段。常用的手术方式有开放手术、腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜精索静脉结扎术[3]。但开放性手术治疗精索静脉曲张存在损伤大、复发率高、术后并发症多的缺点[4]。随着技术的成熟，腹腔镜和显微外科等微创手术逐渐取代传统的开放性手术，成为治疗精索静脉曲张的主要方式[5]。相对于显微外科手术，腹腔镜在治疗精索静脉曲张方面，因不能有效分离出动脉，限制了其在该方面的应用[6]。为克服上述缺点，我院采用腹腔镜精索静脉高位结扎术，术中配合腹腔镜超声，识别精索内动脉，保留动脉后高选择性结扎精索内静脉。本研究旨在探讨腹腔镜超声技术在腹腔镜精索静脉高位结扎术中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2018-10至2020-10采用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗的，且术中配合使用腹腔镜超声的32例双侧精索静脉曲张患者。其中25例因不同程度的阴囊及会阴部坠痛不适就诊，7例因婚后不育就诊。年龄19～36岁，平均(29.2±2.2)岁。双侧曲张程度均为Ⅱ～Ⅲ度，B超探及曲张静脉直径2.2～4.6 cm，其中至少一侧曲张静脉直径>3.0 cm 23例。本组通过精液常规检查发现少弱精患者13例，术前精子密度(14.38±3.26)×106/ml，(a+b)级精子百分比(21.34±4.12)%。本组患者均无精索静脉手术史，术前彩超均排除继发性精索静脉曲张可能。

1.2 手术方法 术前6 h禁食、水，膀胱排空，硬膜外麻醉起效后，取仰卧位，头低足高约20°。于脐上缘做第一穿刺点，取弧形切口长约1.0 cm，巾钳提起切口后，将气腹针穿刺插入腹腔，建立气腹。腹腔内气腹压升至10～12 mmHg时，将气腹针拔出，垂直刺入10 mm Trocar，置入30°腹腔镜。确定腹腔内脏器无损伤后，于左、右侧麦氏点处各做0.5 cm、1.0 cm切口，分别置入5 mm Trocar、10 mm Trocar。在左侧内环口上方找到精索血管束，辨识输精管、髂血管走行，距内环口上方3～4 cm处的无血管区，用分离钳提起后腹膜，用剪刀剪开后腹膜1.5～2.0 cm，钝性游离精索血管束并以丝线挑出，右侧Trocar置入腹腔镜超声探头(BK medical flex focus 800超声成像系统)，在血管束内辨别动静脉走行，在超声探头引导下，可见精索内动脉走行以及在静脉频谱下所示的精索内静脉，识别出精索内动脉并游离出(图1)，其余静脉以4-0线双重集束结扎；同法处理右侧精索血管。再次确认腹腔内脏器无损伤后，排出CO2，拔除各器械后，缝合脐上及左、右下腹切口。

图1 腹腔镜超声下精索静脉高位结扎术A.挑出精索血管束；B.在超声探头指引下识别精索内动脉的位置；C.超声探头下显示精索内动脉的走行；D.游离出精索内动脉，保留后集束结扎精索静脉

1.3 观察指标 (1)手术相关指标。记录32例患者手术时间、住院天数；(2)精子相关指标。对13例少弱精患者进行6个月随访，复查精液常规，观察精液质量变化，记录患者精子密度、(a+b)级精子百分比；(3)临床症状。记录25例阴囊及会阴坠胀不适患者症状消失率及症状减轻率；(4)术后并发症。包括睾丸萎缩、睾丸炎症、阴囊水肿、睾丸鞘膜积液。并实施B超检查，记录6个月内精索静脉曲张复发率。

2 结 果

2.1 手术相关指标 32例均顺利完成手术，术中均无严重出血及周围脏器损伤，31例术中完整保留双侧精索内动脉，1例术中分离一侧动脉时出现出血，遂行集束结扎，仅保留另一侧动脉。手术时间为(72.53±5.07)min；住院时间为(4.06±0.68)d。

2.2 精子相关指标 13例少弱精患者术前精子密度(14.38±1.26)×106/ml，术后6个月精子密度(26.15±2.45)×106/ml, 差异有统计学意义(t=24.167，P<0.001)；术前(a+b)级精子百分比(%)为(21.34±2.12)%，术后6个月(a+b)级精子百分比为(35.17±3.87)%, 差异有统计学意义(t=17.730，P<0.001)。

2.3 临床症状 术后6个月，25例阴囊及会阴坠胀不适患者中，23例阴囊坠胀不适症状消失(92.00%)，2例症状减轻(8.00%)。

2.4 术后并发症 32例术后随访体检均无睾丸萎缩发生，均未出现精索静脉曲张复发，3例单侧出现轻度睾丸鞘膜积液(9.38%)，通过卧床休息、口服迈之灵片(150 mg，2次/d)等治疗，6个月后鞘膜积液均消失。

3 讨 论

精索静脉曲张是男性不育症的重要病因之一。据统计，在原发性男性不育患者中的发病率约占35%[7]。精索静脉曲张可引起肾上腺素代谢产物反流、缺氧、睾丸血液循环障碍，致使睾丸温度过高，睾丸过度灌注损伤以及激素失调，不利于精子生成及成熟[8]。同时，因为双侧睾丸静脉有丰富的吻合支，血液中的毒素也可从左侧交流至右侧，导致右侧睾丸的生精障碍[9]。对于双侧精索静脉曲张患者，手术改善精子质量的效果更加明显[10]。

目前显微外科手术在保护睾丸动脉、结扎静脉等方面优势显著，是治疗精索静脉曲张的“金标准”[11]。但该术式对专业的显微操作技巧及显微手术设备要求较高，学习曲线长[12]。同时进行双侧手术时，操作时间明显长于腹腔镜手术[13]，术者易疲劳，这些限制了其推广应用。

腹腔镜精索静脉高位结扎术具有损伤小、效果确实、可同时处理双侧、时间短、切口美观、恢复快等优点[14]。腹腔镜手术可分为集束结扎和保留动脉的高选择性精索静脉结扎术。集束结扎时连同精索内动脉一起结扎，有报道显示结扎精索动脉可引起不同程度的睾丸萎缩，其并发症发生率明显高于高选择性精索静脉结扎术[15]。Student等[16]报道了睾丸血供的重要来源来自精索内动脉，术中对睾丸内动脉的保护有助于术后患者睾丸功能的恢复。所以目前普遍采用保留动脉的高选择性精索静脉结扎术。

腹腔镜保留动脉的高选择性精索静脉结扎术的难点是如何在镜下辨别并找出精索内动脉。传统保留动脉的术式主要靠肉眼来识别精索内动脉的位置，但因较高的气腹压及放大倍数的限制，精索动脉受刺激导致痉挛，有时难以辨识[17]，分离动脉的过程难度大、时间长，且易因出血而导致视野不清，最终改为集束结扎。为了准确寻找精索内动脉，避免副损伤，我们尝试将腹腔镜超声技术运用到该手术中。

腹腔镜超声是20世纪90年代逐渐运用到腹腔镜手术中的超声系统，随着技术的发展，目前在泌尿外科腹腔镜手术中主要运用于肾部分切除、下腔静脉取瘤栓、肾盂成型、肾盂及输尿管切开取石等缺乏直接触觉反馈的手术[18]。为了快速精确地找到精索内动脉，我们在术中配合腹腔镜超声，将BK线性超声探头从右侧辅助Trocar置入，接触于精索血管束表面，利用腹腔镜超声图像识别动脉位置及走行，直接找出精索内动脉，避免盲目分离导致血管出血。通过本操作，我们的经验是：(1)选择穿刺孔的位置同传统腹腔镜手术入路，右侧穿刺孔选择10 mm Trocar，方便腹腔镜超声探头置入；(2)识别精索血管束后，首先游离并以4-0丝线或纱布条挑出血管束，方便超声探头在血管束中寻找精索动脉大致位置及走行，避免盲目钳夹导致血管痉挛或出血；(3)挑出的血管束表面可提前滴注盐酸1%利多卡因1～2 ml，可避免动脉痉挛，超声更易找到动脉位置；(4)找到动脉位置后可更换电钩等精细器械挑出动脉，其余静脉采取集束结扎；(5)结扎静脉时如发现保留的动脉搏动不明显，可通过超声探查证实，避免漏扎、错扎。本组32例，其中31例成功保留了双侧的精索内动脉,1例手术中超声发现精索内动脉的走行，但在游离过程中出现周围静脉渗血导致视野不清，最终改为该侧血管的集束结扎。

本组32例术前因阴囊、会阴不适就诊的25例，术后6个月23例阴囊坠胀不适消失，2例症状减轻，显示双侧手术在改善缓解方面有明显效果。13例少弱精患者术后精子密度以及(a+b)级精子百分比均较术前存在显著改善，显示保留精索内动脉的腹腔镜精索静脉高位结扎术在改善精液质量效果确切。但在手术过程中，我们也发现了本术式存在的一些不足：(1)目前临床上的腹腔镜超声探头对于精索静脉曲张手术其体积仍显过大，操作过程仍有不便，期待一种轻巧精细的腹腔镜探头；(2)受限于腹腔镜超声探头的分辨率，目前尚不能分辨出淋巴管走向，在保留淋巴管方面仍有一定难度，本组术后出现3例并发单侧轻度睾丸鞘膜积液。

腹腔镜精索静脉高位结扎术配合腹腔镜超声，治疗双侧精索静脉曲张，可有效识别并保留精索内动脉，行高选择性精索内静脉结扎术，术后症状及精液质量改善效果明显。随着腹腔镜超声探头的不断发展，有望成为治疗精索静脉曲张的一种新的有效术式。