多原发癌误诊20例原因分析及防范

黄前堂，林武华

多原发癌(multiple primary 'carcinoma，MPC) 是指同一患者体内单个或多个器官组织同时或先后发生两种或两种以上并经病理证实的原发性恶性肿瘤, 又称为多原发性恶性肿瘤、多重癌、重复癌等。我国MPC发病率为0.84%～1.31%[1,2]。在临床工作中由于对MPC的认识不足，初诊时经常发现一个部位肿瘤后即开始治疗，发现第二个肿瘤时常根据大概率诊断法，直接确定为原发肿瘤转移并按转移灶治疗，尤其是非肿瘤专业医师常满足于既往诊断，常常会遇到MPC被轻易误诊为转移癌。现将我院2010-03至2020-10误诊漏诊的20例MPC报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例中，男9例，女11例；首诊癌年龄21～84岁，平均56.3岁；同时性MPC 8例，其中同时性三重癌3例，同时性双重癌5例；异时性MPC 12例，均为双重癌，异时性MPC诊断间隔时间8个月～9年，平均41.2个月；首诊癌和重复癌的病理类型、分期及治疗方式见表1

1.2 诊断标准 MPC诊断均以病理确诊，并分析每个病例临床发展过程及病理形态，符合MPC诊断标准[3]：(1)恶性肿瘤；(2)每个肿瘤独立存在，彼此无关；(3)癌灶间有正常组织；(4)每个肿瘤必须排除为其他肿瘤的转移灶。两癌间隔时间在6个月内为同时性癌(SC)，6个月之外为异时性癌(MC)。

1.3 结果 本组20例中除3例异时性MPC首诊癌就诊于院外，其余17例首诊癌及所有重复癌均就诊于我院，误诊的均为影像和临床诊断，确诊时所有病例均有病理诊断；本组误诊漏诊MPC20例，占同期诊治MPC92例的21.7%。误诊时间 1周～6个月,平均 3 周；误诊为转移性肿瘤14例，误诊为良性病变 3 例，漏诊3例。同时性MPC以漏诊为主，多为分期较早、手术后诊断明确。异时性MPC基本无漏诊，多分期较晚、常误诊为肺转移、肝转移。临床和影像表现不典型和穿刺活检为假阴性易误诊为良性病变。

1.4 典型病例 患者1，女，45岁，体检发现左上肺占位1周，胸部CT示：左上肺磨玻璃结节影，考虑微浸润肺腺癌可能，右肺中叶近心包处条索状影考虑为肺纤维化。术后病理：左上肺微浸润腺癌，右肺中叶腺癌。诊断同时性双原发肺癌明确，右肺中叶腺癌被误诊为良性病变(图1)。

图1 同时性双原发肺癌的胸部CT检查A.红箭头示左上肺磨玻璃结节影； B.黄箭头示右肺中叶近心包处条索状影

患者2，男，69岁，因大便习惯性改变6个月入院，肠镜提示横结肠新生物，活检查见腺癌，腹部增强CT未见明显异常，胸部X线片示双上肺片状斑片状影(未行胸部CT检查)，术前未进一步完善CT检查和进行诊断，于2017年5月行根治性横结肠切除术，术后诊断为横结肠中低分化腺癌(PT3N2M0，ⅢC)。2017年7月完善胸部CT提示右上肺斑片状影考虑炎性反应，左上肺占位考虑肺癌可能(图2)，建议穿刺活检。 CT定位下行左上肺穿刺活检提示炎症，随访观察双上肺病变进行性长大，于术后6个月再次穿刺活检并完善免疫组化明确双上肺原发性肺腺癌。该患者因术前未行CT检查而漏诊，术后完善CT检查但右上肺病变因影像表现为片状斑片状影而误诊为炎性反应，左上肺病变因穿刺活检结果为假阴性而误诊为炎性反应。该患者诊断同时性三重癌明确，误诊时间达6个月。

表1 多原发癌误诊漏诊20例基本资料

图2 横结肠癌术后2个月的胸部CT检查A.红箭头示纵膈窗双上肺斑片状影；B.黄箭头示肺窗双上肺斑片状影

2 讨 论

由于恶性肿瘤存在侵袭性和转移性的生物学特性，临床上恶性肿瘤均可出现转移和治疗后复发。而MPC同样可以出现于所有恶性肿瘤患者，但这一概念常常被临床医师所忽视。恶性肿瘤患者生存期超过3年以上，发生重复癌的概率是10%～25%。初发癌术后化/放疗的应用，使本身免疫力就较低的肿瘤患者的肿瘤防御能力更为降低，文献[4，5]报道化/放疗本身也具有远期致癌的可能。有研究证明由于癌症患者往往具有易感体质,其发生新癌的概率比健康人高6～12倍[6]。本组病例发现，同时性MPC以术前漏诊为主，多为分期较早、手术后诊断明确；异时性MPC基本无漏诊，多分期较晚、常误诊为肺转移、肝转移；临床和影像表现不典型和穿刺活检为假阴性易误诊为良性病变。

2.1 误诊漏诊的主要原因 (1)临床医师往往只重视第1原发癌的诊断与治疗，而对多器官发生的第2原发癌肿的某些迹象缺乏警惕性而出现漏诊。(2)MPC临床表现缺乏特异性，影像表现不典型易误诊漏诊。特别是在临床医师对患者首诊癌的病理类型、分化程度、分期及诊治经过、预后及转移规律、常见转移部位及转移癌和MPC的鉴别不熟悉的情况下更易出现误诊误治。(3)影像科医师对MPC认识不足，存在一元论的诊断思维，常根据大概率诊断法直接确定为原发肿瘤转移。特别是影像表现不典型时，在报告结论中常出现结合病史考虑转移的描述，这会误导临床医师的判断而误诊。(4)第二原发癌分期较晚对判断原发或转移更为困难。(5)患者治疗依从性差，未遵医嘱行相关检查而漏诊。

2.2 误诊漏诊的防范策略 为减少或避免MPC误漏诊,临床医师应注意以下几方面:(1)充分认识MPC非罕见病，其发病率和检出率逐年增高，对发生MPC的某些迹象提高警惕性。(2)充分认识增强CT等常规影像学检查的局限性。临床诊断MPC主要依据为临床和常规影像学表现，对第二原发癌分期较晚，影像学表现不典型对影像科医师来说判断原发或转移很难，易将MPC误诊为转移。近年来，随着正电子发射型计算机断层显像/计 算 机 体 层 扫 描(PET/CT)的广泛应用，PET/CT 在 MPC 筛查和诊断中的优势逐渐显露。PET/CT检查可以通过计算△SUV max 值来鉴别转移灶和 SPC，为临床诊断提供参考[7]。(3)克服一元论的诊断思维，准确鉴别MPC和转移癌，特别是肺MPC[8-11]。(4)加强对MPC发病规律的认识, 做到早期诊断，降低误诊为转移的概率。要求临床医师熟悉患者首诊癌的病理类型、分化程度、分期及诊治经过、预后及转移规律、常见转移部位及转移癌和MPC的鉴别。(5)探究阻碍患者治疗依从的因素,提高医护人员沟通技巧,加强对病人的健康教育并持续督导,注重医疗细节的改善,改善服务态度,获得病人家庭和社会的支持,均有助于提高患者依从性,从而减少和避免误诊误治。

MPC可按首发癌给予根治性治疗，而复发和转移癌多采用姑息性治疗手段，预后极差。有人观察认为MPC的预后取决于重复癌所累及的器官、病理类型、肿瘤期别和治疗方式[12-17]。若诊断及时,治疗得当，疗效与第一原发癌相同。及时准确地鉴别 “转移”还是“原发”成为临床工作中的关键点，准确诊断是合理治疗的基础，MPC现没有明确的临床指南推荐，诊断明确的MPC要充分利用MDT为患者提供最佳的治疗[18，19]。对表现不典型的MPC不能根据大概率诊断法直接确定为原发肿瘤转移，临床怀疑MPC的患者,应积极完善病理诊断以减少或避免误诊误治。