小剂量依托咪酯联合丙泊酚对全麻诱导效果的影响

胡克石,王苗苗,杨美华,冯泽国

全麻诱导药物有扩血管和抑制心肌作用，可能会导致患者在诱导期发生低血压等不良反应，气管插管也可能导致短时间的心率增快、血压升高，是导致心脑血管意外及麻醉意外的危险阶段[1]。依托咪酯应用于麻醉诱导的血流动力学稳定性优于丙泊酚，但不能抑制交感神经兴奋性，在气管插管后血流动力学波动剧烈，且肌阵挛发生率高[2,3]。丙泊酚复合依托咪酯多应用于无痛消化内镜检查，对血流动力学影响小[4]，但由于两药可产生协同作用，两药联合应用的全麻诱导推荐剂量暂未达成共识。本研究通过探讨全麻诱导期不同时点注射依托咪酯和丙泊酚对患者血流动力学和麻醉深度的影响，为全麻诱导选择合理用药方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018-10至2020-12月在解放军总医院第一医学中心全麻下行择期骨科手术患者90例，其中男41例，女49例，采用随机数字表法分为丙泊酚组(A组)、依托咪酯组(B组)、依托咪酯联合丙泊酚组(C组)，每组30例。纳入标准：(1)ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；(2)年龄18～65岁;(3)BMI<28 kg/m2；(4)无高血压、冠心病，肝肾功能无异常。排除标准：(1)丙泊酚或依托咪酯过敏；(2)肾上腺皮质功能异常；(3)困难气道；(4)入手术室后，无创收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg；(5)桡动脉穿刺置管失败；(6)不能一次完成气管插管；(7)气管插管时间超过30 s。3组患者年龄、性别、身高、体重、BMI方面差异无统计学意义(P>0.05,表1)，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究经解放军总医院第一医学中心伦理委员会批准通过。

表1 3组全麻诱导患者一般情况的比较

1.2 麻醉方法 入手术室后在腕部头静脉建立静脉通路，常规监测脑电双频指数(bispectral index, BIS)、心电图(electrocardiograph, ECG)、无创血压(non-invasive blood pressure, NBP)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry, SpO2%)，桡动脉穿刺置管建立有创动脉压连续监测收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)。平卧静息5 min后开始诱导，A组静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg；B组静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg；C组静脉注射依托咪酯0.075 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg。3组患者在BIS降至60 mmHg后分别注射罗库溴铵0.6 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。C组在先注射依托咪酯0.075 mg/kg及罗库溴铵和舒芬太尼后，于气管插管前再注射丙泊酚1.0 mg/kg，30 s后行气管插管。本研究气管插管操作均由同一名有经验的麻醉医师采用可视喉镜在30 s内完成气管插管，完成后选择容量控制模式通气，吸纯氧(2 L/min)，潮气量(VT)8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)12次/min，吸呼比(I∶E)为1∶2，维持PETCO235～45 mmHg，持续吸入1%七氟烷维持麻醉状态，直至观察结束。

1.3 观察指标 观察记录3组患者在麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后1、3、5 min(T2～4)各时点的MAP、HR、BIS；记录注射痛、肌阵挛、高血压、低血压、低BIS(BIS<30)的发生情况。注射痛等级的评估采用四分法分为四个等级：(1)0级，无痛，未叙述疼痛；(2)1级，轻度痛，经询问后叙述疼痛，没有任何的痛苦表情或动作；(3)2级，中度痛，主动叙述疼痛，或经询问后叙述疼痛并伴有痛苦表情、躲避动作；(4)3级，重度痛，疼痛反应强烈，表情痛苦，有缩手、皱眉、流泪等动作。肌阵挛的分级：0级为无肌阵挛发生；1级为轻度肌阵挛，肢体某一部分微小的运动，如一个手指或肩膀的运动；2级为中度肌阵挛，存在2块不同的肌肉或肌肉群的轻微运动；3级为重度，超过2块肌肉发生强烈挛缩，如肢体的快速外展。

2 结 果

2.1 血流动力学和麻醉深度变化 C组诱导后的MAP高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组在T1-4时刻MAP高于A组，T2时刻MAP低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，C组诱导后HR低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组T2时刻HR低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组诱导后BIS低于A组，C组BIS在T1时刻高于B组，T2-3时刻低于A组、T4时刻低于A组、高于B组(P<0.05)；C组T1时刻BIS仅低于T4，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 三组全麻患者气管插管期间血流动力学及麻醉深度的比较

2.2 不良反应 C组注射痛和低血压发生率低于A组，肌阵挛发生率低于B组，高血压、BIS<30的发生率低于A、B组, 差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 三组全麻患者诱导期间不良反应发生情况的比较 (n；%)

3 讨 论

全麻诱导期是临床麻醉工作中的重要环节，气管插管后伴随心率增加和血压升高，心肌耗氧量也相应增加，可能打破心肌氧供需平衡，伴有冠心病患者更易发生心血管意外。在全麻诱导期间维持血流动力学的稳定、维持常规麻醉深度水平，能够降低围术期麻醉意外及并发症的发生率[5]。

丙泊酚通过扩张血管、降低外周血管阻力，易导致血流动力学波动，以及发生静脉注射痛。气管插管后血浆儿茶酚胺浓度升高，血压在插管后1 min内达到峰值，于气管插管后5 min内恢复至诱导前水平，主要与血浆去甲肾上腺素浓度升高有关，丙泊酚可抑制血管平滑肌对儿茶酚胺的反应[6]。依托咪酯结合并激活肾上腺素受体，引起继发性血管收缩[7]，成为较丙泊酚更具优势的替代品[8]，但由于不抑制交感神经张力，气管插管后血流动力学波动剧烈且大剂量应用可抑制肾上腺皮质功能[9]，易导致肌阵挛的发生[10]。为减少丙泊酚和依托咪酯在全麻诱导期间对血流动力学的影响，依托咪酯-丙泊酚组合可能是一种选择[11]。丙泊酚和依托咪酯复合应用于老年无痛消化内镜检查，提供了稳定的血流动力学状态，不良反应发生率低[12,13]。有研究报道,丙泊酚和依托咪酯混合应用于全麻诱导，通过滴定法将BIS降至40，注射痛和肌阵挛发生率低、血流动力学稳定，但增加了两药应用剂量[14]。丙泊酚和依托咪酯均作用于GABA受体的不同亚靶点[15,16]，两药复合应用可产生协同作用[17]，但两药复合应用推荐剂量尚未达成共识，应用于全麻诱导的合适配伍方案还有待进一步研究。依托咪酯的肌阵挛发生率与剂量相关[18],应用剂量大于0.075 mg/kg可引发肌阵挛[19]。有研究证明，在术中维持深度麻醉状态 (BIS：30～45)能够有效降低患者术后认知功能障碍的发生率，能降低患者术后急性谵妄等并发症发生率、促进患者术后早期恢复认知功能[20，21]。

为减少同时应用丙泊芬和依托咪酯产生的协同作用可能对血流动力学和麻醉深度的影响[22]，降低不良反应发生率，本研究采用依托咪酯0.075 mg/kg进行全麻诱导，发挥在气管插管前对血流动力学影响小的特点，在插管前应用丙泊酚1.0 mg/kg，降低血管平滑肌对内源性和外源性去甲肾上腺素的反应，拟减轻全麻诱导气管插管期的血流动力学波动。本研究结果显示，A组在插管前和插管后3、5 min时的MAP明显下降，提示单用丙泊酚进行诱导对循环抑制作用明显； A、B组插管后1 min时的MAP、HR明显升高，提示单用丙泊酚或依托咪酯进行诱导对气管插管导致应激反应的抑制作用不足。C组在诱导后各时点的MAP、HR的波动性相对A、B两组平稳，在诱导后的BIS降幅低于B组、高于A组，注射痛、低血压发生率低于A组，肌阵挛发生率低于B组，高血压、BIS<30发生率低于A、B两组，证明采用小剂量依托咪酯进行全麻诱导，插管前应用丙泊酚在全麻诱导期对血流动力学和麻醉深度影响小，不良反应发生率低，麻醉效果更具优势。

综上所述，应用小剂量依托咪酯进行麻醉诱导，于插管前应用丙泊酚，对全麻患者在诱导期的血流动力学和麻醉深度影响小，安全性高，本研究对依托咪酯联合丙泊酚应用于全麻诱导的配伍方案可提供一定的参考作用。