维持性血液透析患者血清碱性磷酸酶对心脏病变的评估价值

单 婧，耿燕秋，刘 东，高 卓

心血管疾病是维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者最常见的并发症之一，也是导致其死亡的重要原因。因此，如能早期发现MHD患者心血管疾病的风险，采取早期干预措施，改善患者的生活及生存质量，对心血管疾病进展的预防具有十分重要的意义[1]。血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)是广泛存在于人体组织的一种酶，临床上常将其作为骨骼及肝胆系统疾病的诊断与鉴别诊断的指标之一，尤其是在黄疸的鉴别诊断中有显著作用。近年来，随着医学的不断发展，人们发现ALP与心血管疾病存在一定关系，该指标或许能作为诊断和预测心血管疾病发生和风险评估的重要指标[2,3]。本研究旨在探讨MHD患者ALP对心脏病变的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-01至2019-10在空军特色医学中心行规律血液透析治疗的患者98例，根据文献[4]结果，透析患者中血清 ALP>120U/L时死亡风险比为1.25，结合ALP正常参考范围(男女均是44～121 U/L)，本研究以ALP指标120 U/L为界限，将患者分为ALP升高组和ALP正常组，每组49例。两组患者性别、年龄、原发疾病差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 两组血液透析患者一般资料对比 (n=49)

1.2 入选标准 纳入标准：(1)20～75岁；(2)规律血液透析6个月以上，每周3次，每次4 h，患者生命体征稳定；(3)临床基础资料以及相关辅助检查资料均完善。排除标准：(1)严重的心血管疾病(已行冠脉支架或搭桥手术、反复心力衰竭发作、心功能NYHA分级Ⅲ级以上)；(2)肝功能异常；(3)恶性肿瘤疾病；(4)严重感染；(5)中断透析治疗；(6)严重营养不良。

1.3 方法 所有患者均于规律透析6个月后，透析长间期清晨采集血样，化验ALP、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清三酰甘油(TG)、血清总胆固醇(TC)、C反应蛋白(CRP)、血钙(Ca)、血磷(P)、全段甲状旁腺激素(iPTH)等指标。在抽取上述血标本1个月内，用彩色多普勒超声对患者颈动脉内中膜厚度(IMT)进行检测，颈动脉IMT厚度<1 mm为正常，厚度≥1 mm为颈动脉IMT增厚，内中膜局限性≥1.5 mm考虑为斑块。之后患者保持左侧卧位行常规心脏扫描，对患者心脏结构，左心室射血分数(LVEF)、舒张早期充盈峰最大血流速度(E)及舒张晚期充盈峰最大血流速度(A)进行测定，并计算E/A，同时对患者胸骨旁大动脉短轴切面及左室短轴切面二尖瓣水平进行检测，瓣膜增厚≥3 mm，心脏各瓣膜瓣叶或瓣环出现1 mm以上的强回声判定为心脏瓣膜钙化。

1.4 观察指标 观察两组患者血清ALB、Hb、HDL、LDL、TG、TC、CRP、Ca、P、iPTH等指标，及心脏结构、颈动脉斑块、心脏瓣膜钙化、颈动脉IMT等检查结果之间的差异，并分析以上辅助检查结果与心脏病变的关系。

2 结 果

2.1 两组辅助检查结果对比 根据患者相关辅助检查结果显示，两组患者ALB、Hb、HDL、LDL、TG 、TC等指标之间均无统计学差异，两组患者CRP、Ca、P、iPTH、LAD、LVEF、E/A、心脏结构、颈动脉斑块形成、心脏瓣膜钙化及颈动脉IMT之间差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组血液透析患者相关辅助检查结果比较

2.2 MHD患者ALP等血液指标与心脏病变的相关性 Pearson相关分析显示，心脏病变中ALP、CRP与LVEF呈显著负相关(r=-0.211，r=-0.153，P均<0.05)；ALP、P、颈动脉IMT与E/A呈负相关(r=-0.434，r=-0.275，r=-0.403，P均<0.05)；ALP、CRP、颈动脉IMT与左房增大呈正相关关系(r=0.357，r=0.206，r=0.371，P均<0.05)；ALP、Ca、颈动脉IMT与左室扩大呈正相关关系(r=0.211，r=0.217，r=0.293，P均<0.05)。化验指标ALB、Hb、HDL、LDL、TG、TC、iPTH、颈动脉斑块与心脏病变均无明显相关(P均>0.05)。

2.3 MHD患者心脏病变的多因素回归分析 以单因素分析差异有统计学意义的因素(ALP、Ca、P、CRP、颈动脉IMT)为自变量，以心脏病变(LVEF、E/A、左房增大、左室扩大)为因变量，进行多因素回归分析，结果显示颈动脉IMT对E/A及左房增大有影响，ALP无论是对心脏结构(左房增大、左室扩大)，还是心脏功能(LVEF、E/A)均有影响(表3)。

表3 血液透析患者颈动脉IMT和ALP对心脏病变的影响

3 讨 论

MHD患者随着透析时间的增长，可出现多种并发症，其中心血管疾病是常见的并发症之一，心血管疾病不但增高MHD患者的住院率，还增加了患者的死亡风险[5]。如能及时判断患者心血管疾病的风险，并对其早期干预，不仅可以提高MHD患者的生活质量，降低住院率，还能降低患者的死亡风险[6，7]。目前，临床上诊断冠状动脉病变的金标准是冠脉造影，但冠脉造影对MHD患者的残余肾功能会造成一定损伤，加之MHD患者肾脏排泄功能下降，造影剂在体内蓄积，可能会影响其他脏器，从而产生不良后果[8]。

随着医学发展，人们发现血清检测相关指标也能达到良好的评估效果，且对患者创伤小，因此，利用血清学指标对患者心血管疾病进行诊断评价，成为医疗团队普遍关注的问题[9]。血清学指标中ALP是广泛存在于人体组织中的一种糖蛋白酶，近年来研究发现，它在磷酸盐的代谢中起一定作用，可通过催化无机焦磷酸盐的水解等机制促进心血管钙化的发生，因而认为其在血管钙化过程中具有一定的作用[10，11]。除此之外，成骨细胞在心血管钙化局部能分泌ALP，在钙化过程中，ALP又能反作用于此过程，从而促进钙化的发生[12]。 在一般人群中，肝脏疾病导致ALP水平的升高多伴有转氨酶等其他指标的异常[13]，对于MHD患者，在排除肝病的情况下，ALP的升高主要是由骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)引起[14]。

目前研究认为，ALP水平升高与心血管死亡和全因死亡风险增高有关，可能是因为ALP是骨转化、血管钙化及预后更为直接的血清学指标[15]。在MHD患者中已被证实，高水平的ALP与患者住院率及心血管病病死率的增高均有一定关系[16，17]。还有研究发现，ALP水平的升高与急性心肌梗死的发生有明显的相关[18]，高水平的ALP可引起内皮功能的紊乱及血管钙化，从而导致急性冠脉综合征的发生。另有研究指出，ALP水平升高是冠状动脉硬化的独立危险因素，其在判断患者心脏病变中有重要作用[19，20]，冠状动脉硬化可影响心脏的射血功能[21]，可见高水平的ALP对心脏功能、心血管事件死亡风险有一定影响。本研究的结果也同样发现，血清ALP水平升高组患者相比ALP正常组，心脏病变、动脉斑块的发生率有明显差异，通过多因素回归分析结果显示，ALP水平的升高无论对心脏功能或心脏结构均有影响，说明高水平的ALP是心脏病变的独立危险因素。

众多研究显示，颈动脉疾病与其他血管动脉粥样硬化之间有着非常密切的关系，而心血管疾病的发生率与动脉粥样硬化关系密切，颈动脉壁的形态与冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生有一定的相关性[22]。颈动脉IMT是动脉粥样硬化的早期指标，对动脉粥样硬化的分级起判定作用，并对心血管疾病的发病风险有很好的预测性[23]。颈动脉IMT能够反映人体冠状动脉粥样硬化的负荷程度，在临床上作为诊断冠状动脉硬化的黄金标准被广泛应用[24]。罗湘凡等[25]指出，颈动脉IMT增厚与患者冠状动脉狭窄及颈动脉斑块的形成均有明显关系，提出其用于预测患者心脏功能变化起重要的作用。本研究同样证实了颈动脉IMT与心脏舒张功能与心房结构有一定的影响。

综上所述，MHD患者冠状动脉硬化的发生率很高，ALP是心脏病变的独立危险因素，对判断MHD患者的心血管疾病有较高的临床价值，我们应进行早期监测，采取有效措施，预防心血管并发症的发生，改善MHD患者的远期预后。