腹主动脉球囊阻断预处理+UAE术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

马学玲， 车艳红， 吴爱红

(郑州市妇幼保健院产科，郑州 450000)

凶险性前置胎盘为妊娠严重并发症，极易出现产后出血，临床治疗多以剖宫产术为主，但其术中止血为产科临床难点[1]。既往剖宫产术中止血多以促宫缩药、子宫填塞、缝扎止血等方式为主，随着医疗技术的不断进步，腹主动脉球囊阻断术逐渐作为凶险性前置胎盘治疗的有效方案受到关注。但有学者[2]指出，腹主动脉球囊阻断术后并未彻底止血，患者仍存在活动性出血可能。近年来研究[3]发现，凶险性前置胎盘患者剖宫产术中腹主动脉球囊阻断预处理后，加用子宫动脉栓塞术(UAE)，效果颇佳。基于此，本研究分析凶险性前置胎盘剖宫产患者UAE术中行腹主动脉球囊阻断预处理的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年5月—2020年4月郑州市妇幼保健院收治的104例凶险性前置胎盘患者，均行剖宫产术，依据术中止血方式分为对照组和观察组，各52例。纳入标准：①均符合《妇产科学》[4]中凶险性前置胎盘诊断标准，并经临床、影像学检查确诊。②既往剖宫产史，且为单胎妊娠。排除标准：①存在血液病病史或血液病家族史者。②合并严重脏器功能不全或严重基础疾病者。③既往非剖宫产的子宫手术史。④合并免疫系统疾病者。⑤合并其他妊娠疾病者。⑥存在造影剂过敏者。⑦临床资料不全者。对照组行常规止血处理，年龄23～40(31.56±4.65)岁；孕周32～39(35.34±1.78)周；孕次1～4(2.65±0.82)次；剖宫产次数1～2(1.47±0.25)次。观察组行腹主动脉球囊阻断预处理+UAE术，年龄22～40(30.95±3.89)岁；孕周32～38(34.89±1.56)周；孕次2～4(2.84±0.52)次；剖宫产次数1～3(1.52±0.45)次。2组年龄(t=0.73,P=0.469)、孕周(t=1.37,P=0.173)、孕次(t=1.41,P=0.161)及剖宫产次数(t=0.70,P=0.486)比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 观察组UAE术中行腹主动脉球囊阻断预处理，剖宫产术前将球囊导管介入导管室置入，局麻，右侧股动脉穿刺，球囊导管(16 mm)、动脉鞘管(8F)分别置入，注入比较剂(1～2 mL)，经双侧肾动脉开口下1 cm左右放置球囊；待胎儿娩出并断脐后，球囊充盈，胎盘组织剥离、取出，可吸收线对出血区进行缝合，子宫壁缝合完毕后，抽出球囊内比较剂，术中再次充盈球囊(间隔5 min)，不持续阻断，待有效止血、完成剖宫产术后，行双侧髂内动脉造影，观察子宫动脉走行，选择性插管至双侧子宫动脉，以明胶海绵颗粒栓塞；术后加压包扎，严格卧床24 h后，术区绷带解除；对照组行UAE术，行剖宫产术，待胎儿娩出后，钳夹子宫切缘，纱布填塞子宫下部完成压迫止血，开始进行UAE术，操作同观察组，栓塞过程中尽量减少操作时间，无效时考虑子宫切除。

1.2.2 观察指标 ①围术期指标，包括术中出血及输血量、产后出血率、住院时间，其中产后出血是指剖宫产胎儿娩出后24 h内出血量超过1 000 mL。②母婴结局，包括出生1、5 min时新生儿Apgar评分、子宫切除率。③术后并发症发生率，包括切口愈合不良、下肢血栓、产褥感染、弥散性血管内凝血(DIC)等。

2 结果

2.1 2组患者围术期指标比较 观察组术中出血量及输血量较对照组少，术后住院时间较对照组短，产后出血率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

2.2 2组母婴结局比较 2组子宫切除率、出生1、5 min时新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组母婴结局比较

表3 2组术后并发症发生率比较[n=52，n(%)]

3 讨论

凶险性前置胎盘多伴有胎盘植入，调查[5]显示，正常妊娠胎盘植入发生率仅0.04%，前置胎盘合并胎盘植入发生率高达10%，而凶险性前置胎盘患者胎盘植入率为38.2%，为妇产科最严重合并症，易出现难以控制的大出血，诱发感染、弥散性血管内凝血(DIC)、血栓及多器官功能衰竭等严重并发症，对母体危害较大。相关研究[6]指出，凶险性前置胎盘患者出血量中位数为2 000 ～7 800 mL。既往临床处理凶险性前置胎盘患者产后难治性出血的有效方法为子宫切除术，但其使患者丧失生育能力，子宫保留手术则易引发并发症，因此，选择合适术式，以减少出血和子宫切除率已成为临床研究热点之一。

介入治疗为凶险性前置胎盘多科室联合治疗重要方式，在减少胎盘剥离出血量，降低或避免过大出血量及子宫切除风险方面具有积极意义。UAE为产后出血预防控制的有效介入方式之一，借助明胶海绵阻塞方式对子宫动脉进行暂时性封闭，减少术中子宫出血量。随着介入技术的发展，球囊阻断术逐渐应用于产科大出血预防中，其可减少剖宫产术中出血及相关并发症，有助于降低子宫切除率。腹主动脉球囊阻断术是于影像学定位下经股动脉将球囊导管置入至腹主动脉，术中球囊充盈，一过性阻断血流，可为凶险性前置胎盘剖宫产术建立一个“无血”环境，便于产科医生从容剥离胎盘、缝合创面，最大限度保留子宫。腹主动脉球囊阻断术可于剖宫产术中胎儿娩出后，充盈介入球囊，使得腹主动脉血液流动有效阻断，使创面出血减少，保证术野清晰，提高止血缝扎简易度，有效避免手术损伤，对降低手术难度，减少出血量，改善预后均具有积极意义。有研究[7]显示，腹主动脉球囊阻断术可抑制大部分盆腔血液流动，止血效果优于UAE。但剖宫产术后放松球囊，盆腔供血恢复，患者大出血风险仍存在，未根本性解决产后出血问题，而产后行UAE可降低上述原因所致产后出血风险[8]。本研究对凶险性前置胎盘患者予以腹主动脉球囊阻断预处理+UAE，结果显示，观察组术中出血量与输血量、产后出血率与住院时间均优于对照组，提示凶险性前置胎盘剖宫产患者UAE术中行腹主动脉球囊阻断预处理，有助于减少术中及产后出血，止血效果更为显著，有助于患者术后康复。

本研究中2组新生儿出生1、5 min时Apgar评分比较无明显差异，考虑原因可能与胎儿娩出前未充盈置入球囊，子宫血液供应未阻断，未影响子宫-胎盘血氧交换有关。腹主动脉球囊置入手术操作简单，可根据患者实际情况对球囊充盈体积做针对性控制，避免损伤血管壁，对降低血栓形成及动脉壁破裂风险具有积极意义。胎儿娩出后，置入球囊立即充盈，腹主动脉平面下血管快速阻断，待有效止血后放松球囊，避免长期压迫造成下肢缺血坏死等并发症。本研究中观察组并发症总发生率低于对照组，提示凶险性前置胎盘剖宫产患者UAE术中行腹主动脉球囊阻断预处理，有助于降低术并发症发生率。但本研究中观察组仍出现1例DIC，1例下肢血栓，均为高龄患者，且术后制动，予以溶栓治疗后，待病情好转出院。腹主动脉球囊阻断预处理+UAE术有助于减少凶险性前置胎盘患者术中及产后出血，止血效果更为显著，降低术后并发症发生率，有助于患者术后康复。