2017—2019年某三级医院多重耐药菌监测分析

吴珊珊，张慧慧，洪子毓，刘 超，牛洪敏

(蚌埠市第一人民医院感染管理科，安徽 蚌埠 233000)

近年来，细菌耐药性一直是关注的重点，尤其是多重耐药菌(multidrug-resisitant organism, MDRO)的出现和迅速传播给临床抗感染以及医院感染防控带来极大地挑战[1]。住院患者发生MDRO感染和传播，不仅导致患者痛苦增加、病死率上升，同时增加了患者住院时间和医疗费用[2-3]。对细菌耐药性开展监测是防控MDRO的重要措施之一。本研究分析某三级医院2017—2019年住院患者临床分离MDRO监测数据，旨在了解细菌耐药的现状与发展趋势，为持续改进MDRO医院感染防控工作提供策略和数据支持。

1 对象与方法

1.1 对象 分析蚌埠市某三级医院2017年1月1日—2019年12月31日住院患者的病例资料。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养、鉴定和药敏试验 检验科对送检标本进行细菌培养、鉴定和药敏试验，细菌的接种培养按照《全国临床检验操作规程》[4]，药敏试验结果评判按照临床和实验室标准协会(CLSI)制定的最新标准。质控菌株包括大肠埃希菌(ATCC 25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)，均购自国家卫健委临床检验中心。

1.2.2 实时监测系统运行和多重耐药菌感染判定 检验科将细菌鉴定和药敏试验结果录入医院实验室信息系统(laboratory information system，LIS)，医院感染监测与预警系统实时链接LIS获取数据，院感专职人员每天从医院感染监测与预警系统查看MDRO数据，并进行核对确认。

1.3 统计学处理 从医院感染监测与预警系统导出数据，利用EXCEL 2016软件进行数据整理和分析。

2 结果

2.1 病原菌分布 2017—2019年分离出菌株3 811株，排名前5的病原菌分别是大肠埃希菌961株，肺炎克雷伯菌584株，金黄色葡萄球菌314株，铜绿假单胞菌279株，鲍曼不动杆菌259株，这5种细菌的分离总量占总分离细菌的63%。

2.2 MDRO构成 2017—2019年检出MDRO共953株，包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)肠杆科细菌、耐碳青霉烯类肠杆科细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CR-PA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)，其构成比见表1。观察2017—2019年构成比变化，呈下降趋势的为产-ESBLS克雷伯菌及CR-AB，上升趋势的为CRE、MRSA、CRPA, 尤其是CRE逐年显著上升，产ESBLS-大肠埃希菌基本持平。见图1。

表1 2017—2019年检出多重耐药菌构成比(%)

2.3 MDRO检出率 2017—2019年主要监测MDRO检出率见表2。观察其变化趋势，2017—2019年总体呈上升趋势，其中CR-AB、CR-PA、MRSA、产-ESBLS大肠埃希菌2018年略微下降后，2019年呈上升趋势，且高于2017、2018年。肺炎克雷伯多重耐药菌总体呈上升趋势，尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯(CRE-KPN)检出率大幅增长。耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CRE-ECO)检出率较低。见图2。

图2 2017—2019年主要MDRO检出率变化趋势

表2 2017—2019年主要MDRO检出率

2.4 MDRO科室分布 2017—2019年检出MDRO科室分布排名前5的是呼吸科132例，ICU 118例，EICU 97例，新生儿科66例，泌外科38例。

2.5 MDRO在各类标本中的分布 2017—2019年检出MDRO标本分布主要来源于呼吸道(占48.5%)、尿液(占19.2%)、血液(占11.0%),累计占总标本的78.7%。见表3。从变化趋势看，呼吸道、尿液、无菌部位标本有轻微浮动，变化不大。见图3。

表3 2017—2019年MDRO来源标本分布

图3 2017—2019年MDRO来源主要标本占比

3 讨论

依据2015年版《医院感染管理质量控制标准指标》[5]医院重点监测的MDRO为CRE、MRSA、CR-AB、CR-PA、VRE。该院2017—2019年监测数据显示，住院患者标本分离出的病原菌株数排名在前5位的菌种是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，分离出的MDRO CR-AB占13.3%，MRSA占11.6%,CRE占8.5%，CR-PA占5.2%,VRE占0.1%，其余61.3%为产-ESBLS肠杆科细菌，主要是大肠埃希菌和克雷伯菌。这与CHINET监测结果较一致[6-8]。提示以上菌株是优势耐药菌株，需持续关注、监测及防控，未发现有明显耐药趋势增强的新菌株。

MDRO检出率是医院感染监测的重要指标之一，该指标可直接反映院内MDRO流行程度。该院3 a耐药菌检出率总体呈上升趋势，表现为2018年略下降，但2019年升高，且高于2017、2018年。在重点监测5种耐药菌中，革兰阴性菌检出率最高的是CR-AB占48.1%，其次是CR-PA占18.7%，CRE-KPN占11.4%, CRE-ECO占0.6%，革兰阳性菌MRSA检出率为35.2%，VRE仅为1.3%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌可在医疗环境和人的呼吸道、泌尿道长期存活，耐药基因亦可通过获得传播，易引起重症患者呼吸道和泌尿道感染[9-10]。近年来CR-AB检出率逐渐升高，CHINET数据显示，CR-AB对美罗培南和亚胺培南的耐药率由2004-2005年40.7%、31.5%逐年增长至2019年79.0%、77.7%[6]。该院3 a CR-AB检出率均值为48.1%，较低于CHINET数据，但2019年已升至56.7%，是该院重点防控的耐药菌。CR-PA 3 a检出率略低于同期CHINET监测数据[6]。近年来CRE感染有明显增长趋势，报道[6-8,11]显示,国内分离菌株主要是肺炎克雷伯，其次是大肠埃希菌和阴沟肠杆菌，与本研究结果一致。CRE分离率低于同期CHINET监测数据，但值得警惕CRE-KPN分离率与构成比2017-2019连续三年均呈上升趋势，其原因是否与抗菌药物不合理应用、医院传播、社区获得传播有关有待进一步研究。有研究[12]显示，CRE可通过感染或定植患者的流动在多个医疗机构之间传播，并且有可能通过粪口途径，由水和食源性传播。MRSA和VRE是临床常见的革兰阳性多重耐药菌。在发现和使用青霉素和甲氧西林后，金黄色葡萄球菌迅速对其产生耐药性。国内监测数据[6-7]显示，MRSA检出率近年来呈下降趋势，但需警惕耐万古霉素金黄色葡萄球菌的出现。该院MRSA 3 a检出率均值为35%，与相关报道[6-7,13]基本持平。中国CHINET监测显示，2008-2017年VRE检出情况相对稳定[14]，该院3 a VRE检出较低，仅1例,检出率1.3%，这与周珊等[15]报道的某医院近10年来VRE检出率(1.03%)相近。该院MDRO标本来源主要是呼吸道、尿液、血液(共占78.7%)，提示MDRO感染部位主要是呼吸道、泌尿道、血流感染，无菌部位标本(血液、脑脊液、腔积液等)占比不高，由于无菌部位标本可提高多重耐药菌感染判定结果的准确性，应努力提高临床无菌标本送检的比例。在科室分布方面，主要集中分布的科室患者往往具备老年、免疫力低下、侵入性操作、多种抗菌药物治疗等易感因素。提示医院应针对性做好重点部位及重点科室的防控。

三级医院重点监测的5种MDRO检出率除MRSA与CHINET数据基本持平外，其余均低于CHINET报道水平。但从时间发展趋势上看，细菌耐药情况总体呈上升趋势，细菌耐药形势依然严峻，应针对MDRO感染特点，加强对重点菌株、重点部位、重点环节、重点区域的监测和干预，针对性地开展防控措施。