心脏介入导管室专科护理敏感质量指标的研究进展

卿雅丽，陈务贤

广西医科大学第一附属医院，广西 530021

随着心脏介入诊疗技术的发展，心脏介入护理质量要求不断提高。构建专科护理敏感质量指标体系，能为监测护理质量提供科学依据[1]，对科室落实优质护理持续质量改进十分有益[2]。当前，我国已有研究者基于结构⁃过程⁃结果理论，通过德尔菲法，构建了心脏介入导管室专科护理敏感质量指标，但其尚未成为全国统一标准，规范性也有提升空间。现通过检索国内外文献，对心脏介入导管室专科护理敏感质量指标进行归纳总结，以期为今后进一步构建统一、规范的敏感指标提供参考。

1 专科护理敏感质量指标的框架

目前，我国对专科护理敏感质量指标的研究尚处于起步阶段，研究涉及的科室包括重症监护室（ICU）、手术室、妇产科等，但其研究深度不够，有待进一步完善[3]。专科护理敏感质量指标构建多以Donabedian 的结构⁃过程⁃结果模型为基础，从护理结构、护理过程和护理结果3 方面评价护理质量[4]，其为护理质量维度概念发展的基础，也是目前护理质量敏感指标构建的主要框架[5]。

2 专科护理敏感质量指标的构建方法

早期护理质量评估指标和参考标准主要基于描述性文献和经验总结，通过这种方法制订的指标证据等级较低，循证支持力度不强。随着专科护理的发展，专科护理敏感质量指标的构建逐渐以循证研究为基础，并通过质性研究和量性研究相结合的方式完成[6]，其常用的质性研究方法主要包括文献综述、专家会议、深入访谈和德尔菲方法，而量性研究方法主要为数学统计分析方法，包括对信度和效度进行定量评价和调查研究[7]。

2.1 国外专科护理敏感质量指标的构建过程 美国护士协会及美国国家护理质量数据库开发护理敏感质量指标的方法分为以下8 个步骤：①全面回顾文献，获取护理内容对病人结局产生影响的证据，明确指标具体的定义，获取具有可测量性、有效性以及准确性的证据；②收集关于影响数据可靠性和有效性的因素；③对拟定指标的定义、数据、收集方法、判断标准和形式进行专家审核；④将修订后指标的定义、指导语和指标体系结构分发至临床专家处以征求其对指标可靠性、有效性和可行性的意见；⑤整合临床专家的反馈意见并制订指标定义、判断标准和收集形式；⑥进行试点研究，并找出影响数据收集有效性和可信性的因素；⑦确定指标定义、数据收集方法，形成指标体系；⑧对数据收集者进行标准化培训[8]。

2.2 我国专科护理敏感质量指标的构建过程 我国护理敏感质量指标的构建过程借鉴了国外指标构建经验，一般过程为成立研究小组，通过回顾大量文献对相关文献进行质量和等级评定，采用专家深度访谈法、内容分析法、课题小组讨论法等方法初步构建护理敏感质量指标条目池，编制函询问卷进行专家函询，即在匿名前提下对专家反复函询以达成最终一致意见，最后确 定 指 标[9⁃10]。

3 心脏介入导管室专科护理敏感质量指标内容

3.1 结构维度指标 结构维度指标主要与病人、护理人员及环境结构等方面有关[11]。病人不良结局可反映有缺陷的护理结构，改善护理结构有利于完善病人治疗过程与提高病人治疗结局。美国心脏病学会建议急性心肌梗死（AMI）护理的结构方面包括负责提供护理的系统、物质资源以及指导两者相互作用的组织结构。护理系统包括住院前、急诊部、住院、出院计划和门诊护理；物质资源是指用于治疗病人的人员(数量、培训和能力)和设备；组织结构包括机构的政策和程序、提醒系统、疾病管理程序、质量监测和基础设施改善[12]。我国心脏介入导管室专科护理敏感质量指标中涉及的结构维度指标主要包括护理人员配置、药品设备管理、教育与培训和导管室环境与卫生监测等方面。3.1.1 护理人员配置 19 世纪90 年代，美国护士协会开展了多项护理人力和病人结局关联研究，证明护理人力结构及其岗位设计与病人结局密切相关[13]，我国国家卫生健康委员会医院管理研究所护理中心也将不同级别的护士配置作为护理敏感质量指标[14]，由此可见合理的护理人员配置对临床工作至关重要。

3.1.2 药品设备管理 药品管理主要涉及高危药品、毒麻药品和急救药品管理，药品合格率直接影响病人治疗和急救效率[15]。设备管理是美国心脏协会和心脏血管造影和介入学会确定的导管室质量评估内容之一[16]，主要设备包括导管工作站、血流动力学检测系统、高压注射器、除颤仪、氧气和负压吸引器以及大型X 线造影机（DSA）、血管内超声（IVUS）、光学断层成像系统（OCT）、压力导丝成像设备（FFR）等腔内影像设备，这些设备均需定期检查与保养，以保证完好率[17]。

3.1.3 教育与培训 心脏介入治疗技术发展日新月异，对护理人员的要求也不断提高。心脏介入导管室专科护理敏感质量指标中的教育与培训指标包括技术培训覆盖率、理论考核合格率、技能操作考核合格率、晨会提问合格率、心脏介入新技术培训覆盖率等[18]。心脏介入新技术培训覆盖率高有助于新技术、新项目的安全开展。

3.1.4 导管室环境与卫生监测 心脏介入导管室专科护理敏感质量指标中的导管室环境与卫生监测指标包括温度及湿度设置合格率、空气菌落数合格率和护理人员手卫生合格率等。导管室是完成心脏介入治疗的重要部门，同时也是医院感染控制的重点科室，具有手术类型多、人员流动大、相对密闭、医务人员与病人接触较为密切等特点。温湿度以及空气中的沉降菌合格率直接关系到院内感染发生率。手卫生是预防和控制医院感染最简单、经济的方法，护理人员手卫生合格率可用于评价导管室院内感染防控质量[19]。

3.2 过程维度指标 过程是结果的前馈控制，其描述的是在结构环境属性影响下，针对医疗服务中病人体验和医患交互作用的过程，提供的是满足既定标准和消费者期望的一系列规范化行为[20]，包括疾病诊断、评估及护理等方面，具体指标较多且复杂。国外心脏介入导管室专科护理敏感质量指标中的过程维度指标主要有非药物治疗、药物治疗、二级预防[21]，而我国关注的过程维度指标主要为门球时间管理、出血风险管理和病人安全管理。

3.2.1 门球时间管理 门球时间是指病人入急诊科至球囊扩张的时间[22]，是急性心肌梗死病人能否及时获救的一项重要指标。美国心脏病学会指南推荐，将门球时间控制在90 min 以内，是主要质量控制标准[23]。门球时间缩短有利于提高急性心肌梗死救治成功率，但门球时间并非越短越好，它仅代表一部分心肌缺血时间，该指标还需要配合其他指标以提高心血管医疗救护水平。

3.2.2 出血风险管理 由于心脏介入手术为有创手术，但病人围术期需使用抗栓药物等，难以避免外周血管出血等相关并发症发生。出血与病人不良预后紧密相关[24]，因而出血事件也被建议作为独立的终点事件[25]。护士正确执行术中抗凝给药率，会直接影响病人术中、术后血栓及出血发生风险，是出血风险管理的重要指标。于漫等[26]发现动静脉穿刺后按压操作方法、按压力度、按压面积等不同可导致拔针后渗血、皮下瘀斑、血肿发生情况不同。实施科学、有效的皮下出血风险管理可有效改善抗栓治疗病人皮下出血发生率，提高护理质量。

3.2.3 病人安全管理 2019 年,中国医院协会发布《患者安全目标》，内容包括正确识别病人身份、强化围术期安全管理、防范与减少意外伤害等[27]。张静等[2]将病人身份识别准确率、高危风险评估及应对合格率、高危药物使用及管理合格率和危险值报告处理制度实施率作为心脏介入导管室病人安全质量的三级指标。王秋磊等[15]将术前准备、术前评估、术中配合、病人风险预防以及应急能力作为心脏介入导管室护理敏感质量指标的二级指标，二者指标都基于保障病人安全的角度而构建。病人安全是临床医疗护理的核心目标，实施病人安全护理敏感质量指标监测，能有效降低病人不良事件发生率。

3.3 结果维度指标 结果是指病人接受医疗服务后健康状态的变化，包括生理、心理、社会健康状态及健康相关知识和行为的改变。美国心脏病学会认为对病人结局的衡量指标应包括风险调整后30 d 死亡率、再入院率、健康状况、病人满意度。再入院率在一定程度上反映了病人疾病结局不佳以及较低护理质量[28]。我国尚未建立完善的随访系统，病人出院后生存状态与再入院率难以知晓，因此再入院率以及风险调整后30 d 死亡率在我国的适用性不佳。我国常用的结局维度指标包括不良事件(如死亡、感染、心力衰竭)发生率、健康教育情况以及满意度等。

3.3.1 健康教育 健康教育是护士工作职责之一，王秋磊[15]在心脏介入导管室专科护理敏感质量指标中将病人术后健康知识掌握率、健康教育覆盖率以及健康行为依从性作为健康教育的三级指标，权重依次为0.017，0.014 和0.027。已有研究证明实施健康教育能降低病死率，提升病人生活质量，提高病人满意 度[29⁃30]。

3.3.2 不良事件 不良事件是护理管理者关注的重点。沈志云等[19]将电除颤后的皮肤灼伤发生率、临时起搏器导线意外滑脱率、下肢静脉血栓发生率等作为心脏介入导管室专科护理敏感质量指标中结果维度的三级指标。刘亚男等[31]构建的心脏介入导管室专科护理敏感质量指标结果维度指标包括药物外渗、导管滑脱、导管堵管、感染发生率、穿刺点血肿等，这些指标在心脏介入导管室实施持续护理质量改进方面发挥重要作用。下肢深静脉血栓是心脏介入手术后，尤其是经股动脉/股静脉介入术后最严重的并发症之一，我国已有多项研究将其作为护理敏感质量指标之一[32⁃33]。

3.3.3 满意度 病人满意度是评价护理服务质量的重要指标之一，得到了专家一致认可。近年来，护士满意度成为反映护理质量、体现护理水平的指标，值得关注[34]。但对于满意度的评价工具和标准，尚未统一，有待进一步研究。

4 小结

随着医疗技术不断发展和指南不断更新，心脏介入导管室专科护理敏感质量指标逐渐完善，建立科学、合理的心脏介入导管室专科护理敏感质量指标对护理质量进行评价,有利于科室质量持续改进，提高护理管理质量。建立规范的数据库系统，量化结构、过程和结果指标之间的联系，支持循证护理实践是今后的研究方向。