住院病人自杀预防现状及管理策略

吴明娥，胡德英

1.华中科技大学同济医学院护理学院,湖北 430030；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院

《“健康中国2030”规划纲要》中要求“预防和减少自杀”。2019 年中国医院协会发布《病人安全目标》，首次指出综合医院应识别具有自我攻击风险的病人，评估自我伤害、拒绝饮食、自杀倾向等行为，并制定相应防范措施和应急处置预案。自杀是医院常见不良事件之一[1]，已有数据显示，2013 年全球有150 万例住院病人自杀[2]。1 项纳入27 项研究的荟萃分析报告，每10 万例住院病人中每年有147 例住院病人自杀，个别研究报告的自杀人数甚至高达860 例[3⁃5]。已有研究显示，2015 年—2017 年 湖 北 省45 所 综 合 医 院 中，39 所（86.67%）医院的169 例住院病人发生了自杀未遂或自杀死亡事件[6]。本研究通过查阅国内外资料，归纳出住院病人自杀预防相关管理策略，以期为我国住院病人自杀预防及干预提供方法学指导。

1 住院病人自杀流行病学特征

1.1 精神疾病住院病人自杀流行病学特征 住院病人自杀多与精神疾病有关，45%的住院病人自杀前有精神分裂症和器质性精神障碍[7]。其中，抑郁、药物滥用和精神病是相关的危险因素。已有研究显示，精神疾病病人自杀事件发生率至少是普通人群的10 倍[8]。21 世纪初，全球非自然原因死亡者中抑郁症居多（30%），其次为药物使用相关疾病病人（18%）、精神分裂症病人（14%）和人格障碍病人（13%）。门诊病人自杀与情绪障碍、药物滥用、人格障碍、焦虑和包括创伤后应激障碍在内的适应障碍有关；住院病人自杀与情绪障碍、精神分裂症和器质性精神障碍有关[8⁃9]。

1.2 非精神疾病住院病人自杀流行病学特征 躯体疾病、自杀未遂史、既往精神疾病患病史、家庭关系、家庭经济状况等是住院病人自杀行为发生的主要原因，同时，无法控制的疼痛、不良预后、社会支持差以及身体和认知障碍，也与自杀想法和行为相关，其中，慢性生理疾病，如癌症、系统性红斑狼疮、哮喘和血液透析治疗肾衰竭等可增加非精神疾病住院病人自杀风险[6,9⁃11]。Williams 等[11]研究显示，自缢是目前住院病人最常见的自杀方式，病人常借助门把手、挂钩、晾衣绳等作为悬挂工具，且自杀地点多为卫生间或洗浴室，与丁小萍等[6,9]的研究结果“自杀主要发生在病房内，自杀方式以跳楼为主”略有不同，跳楼导致的自杀行为更多，且后果更严重。

2 住院病人自杀预防及干预现状

医疗机构住院病人自杀率与环境和工作人员有关，包括不完整或不充分的护理治疗和病人观察程序、不充分的评估和沟通以及较差的领导能力、物理环境和信息管理等[12]。近年来，随着国家预防自杀行动联盟关于“零自杀”行动计划的倡导以及世界卫生组织与国际预防自杀协会（IASP）对预防自杀的重视，各级各类医院对住院病人自杀采取了系列预防及干预。目前，预防及干预住院病人自杀采取的主要措施包括：①限制病人获得自杀的手段及途径，这是减少住院病人自杀最简单的途径；②规范媒体报道，防止效仿自杀；③对医疗卫生工作者进行自杀预防培训；④对寻求帮助的个体进行危机干预。预防病人自杀贯穿于病人初次门诊预约到住院、出院及随访全过程，目前，我国绝大多数医院缺乏应对住院病人自杀的系统性干预措施，许多临床医务工作者和一般卫生保健专业人员缺乏自杀相关知识培训或对照护有自杀风险病人缺乏信心[13⁃14]，即使是对自杀评估有良好认知和信心的医护人员也多渴望接受进一步培训[15]。提示，对医务工作者自杀预防与干预的培训项目应使医务工作者能够全面了解和评估自杀风险，并使医务工作者能自如地与病人及其家属进行自杀相关对话；应推动预防病人自杀典型经验上升为政策、规定，以提升医务工作者预防病人自杀的自觉性及干预能力。

3 住院病人自杀预防管理策略

为将住院病人自杀预防及干预措施系统化，医院管理者应从病人入院筛查、入院评估、住院治疗、出院随访等方面着手，将管理标准化、程序化，如人力资源配置科学化、住院及治疗环境维护及整改、实施方案及进行护理教育、有针对性地调整护理政策。胡德英等[16]研究显示，对综合医院住院病人实施自杀风险管理方案后，病人自杀行为发生率从2014 年—2015 年的18 例（5.0/10 万）下降为2016 年—2017 年的10 例（2.3/10 万），成功预防自杀4 例。

3.1 住院病人自杀风险筛查 住院病人自杀风险筛查可以有效识别有心理健康问题的病人的自杀风险[17]。已有研究发现，使用病人健康问卷⁃9（PHQ⁃9）第9 项作为自杀风险通用筛查工具效果较好[18]。美国自杀预防资源中心（SPRC）[19]在《照顾有自杀风险的成年患者——急诊科共识指南》中推荐，医疗服务提供者需要对所有急诊科病人或已知存在危险因素病人进行普查或选择性筛查。美国自杀预防行动联盟[20]在《自杀倾向病人的标准化照护》中提出，基层医疗机构应对所有精神疾病病人使用标准化量表识别自杀风险；建议对所有出现自伤行为、精神障碍的急诊科病人进行筛查。虽然对住院病人实行自杀风险筛查不一定能准确预测自杀风险，使用自杀风险筛查工具可能产生高假阳性，即许多被确定为“有自杀风险”的人从未经历过临床意义上的自杀想法或自杀行为，甚至部分自杀死亡病人最终未被筛查工具识别出来[21]，但尚无证据表明对自杀想法和行为进行筛查会增加消极影响或增加与自杀相关的想法和行为风险。因此，医疗服务提供者和医疗系统被鼓励对自杀相关想法和行为进行筛查[22]。部分病人不会主动透露其自杀想法，但当医疗工作者积极询问其自杀想法或行为时，病人往往会准确报告。

3.2 住院病人自杀风险评估 世界卫生组织建议对10 岁以上有精神障碍或其他危险因素的人询问在过去1 个月内的自残想法或计划。国家卓越卫生保健研究所指南鼓励对病人进行风险评估和需求评估，但鉴于量表在临床使用时阳性预测值（positive predictive value，PPV）较低，故反对将风险评估工具评估结果作为病人处置和治疗依据[23]。美国退伍军人事务部[24]将评估对象分为3 类：第1 类评估对象为经常规自杀风险筛查存在自杀风险或经预测分析确定为高自杀风险的病人；第2 类为患有高自杀风险疾病的病人，如抑郁症、双向情感障碍、脑损伤史等；第3 类为近期有自杀意念或有慢性自杀未遂史，可能出现危险迹象或近期存在自我导向暴力者。

临床住院病人自杀风险评估不应单纯依赖风险评估工具，而应将多种评估工具与方法相结合，如将结构化临床访谈、自我报告测量或预测分析模型等多种评估方法综合用以评估[25⁃26]，通过与病人详细交谈以建立同情、信任、支持和参与的治疗关系。住院病人自杀风险评估应有助于形成以病人为中心的综合生理、心理、社会风险缓解计划，该计划应针对病人及其独特情况进行个性化设计[27]。自杀评估方法框架通常是相似的，主要评估内容包括自杀史、当前自杀想法和计划、绝望、压力源、精神障碍症状的存在、冲动、随时可获得高致命性手段及方法以及保护因素，广义上的自杀评估包括全面收集病人临床信息和确定病人自杀风险等级两部分[28⁃30]。

3.3 住院病人自杀危机干预

3.3.1 制定住院病人自杀预防计划

3.3.1.1 建立基于共情的治疗联盟 Konrad 等[31]提出临床医务人员应与有自杀倾向的病人建立基于共情的治疗联盟，医务人员应与病人达成对病人自杀倾向的共同理解；医务人员应理解自杀病人所遭受的生理或心理痛苦；访谈者应秉持客观与支持的态度；访谈应该从病人自我叙述开始；安全计划的最终目标必须是让病人参与到治疗中去。

3.3.1.2 制定安全干预计划 Stanley 等[32]提出利用简短的自杀干预计划应对自杀风险，在评估和干预自杀风险增加的病人时，安全计划作为简短的干预措施，对病人特别是急诊入院病人至关重要。安全计划的基本组成部分包括：①认识到自杀危机发生之前的警告信号，包括自杀想法（有“我再也受不了了”的想法）、情绪（如烦躁、沮丧、绝望）或行为（花更多的时间独处、避免交流）；②采用内部应对策略，即将内部策略作为首要技术，通过散步、听音乐、上网、淋浴、与宠物相处、体育锻炼、阅读或做家务等分散注意力，以增强病人的自我效能感，并有助于病人增强控制自杀冲动的能力；③利用社会支持作为分散自杀念头的手段；④利用家庭成员或朋友帮助解决危机；⑤联系心理健康专业人员或机构。除以上5 个基本部分，安全计划干预的关键组成部分还包括消除或限制环境中任何潜在的致命手段。

3.3.1.3 住院病人自杀危机应对计划 内容包括与近期有自杀意念或有慢性自杀未遂史病人的半结构式访谈；使用支持性的倾听技巧，就最近的压力源和当前苦闷进行非结构式谈话；协同识别危机的明显迹象（包括行为、认知、身体或情感）；自我管理技能鉴定，使病人分散注意力或减轻压力；寻求不用形式的社会支持，包括过去帮助过他们的朋友和家庭成员，以及他们在遇到危机时愿意联系的人；审查危机资源，包括医疗服务提供者、其他专业人员和自杀咨询热线；考虑保护性因素；转诊治疗，包括随访和其他需要的转诊。

3.3.2 住院病人自杀相关治疗

3.3.2.1 药物治疗 药物治疗主要用于精神疾病障碍病人自杀预防。美国退伍军人事务部国防部临床实践指南[24]推荐，单独使用锂盐（主要用于双相情感障碍病人）或联合使用其他精神药物（主要用于抑郁症或双相情感障碍病人）降低心境障碍病人自杀死亡风险[33]；使用氯氮平降低有自杀意念或自杀未遂史的精神分裂症或分裂性情感障碍病人自杀死亡风险[34]；对于存在自杀意念和重度抑郁障碍的病人，建议输注氯胺酮作为短期减少自杀意念的辅助治疗手段。1 项关于氯胺酮试验效果的荟萃分析显示，55%的病人报告在干预24 h 后没有自杀想法，60%的病人报告在7 d 后没有自杀想法[35]。因药物治疗具有一定副作用及不确定性，在给药过程中应严格遵医嘱，熟悉精神疾病药物治疗的基本原理和基本规律，充分了解药物归类、特点及注意事项，告知病人及家属服药计划和按计划服药的重要性，观察药物不良反应以及严格管控药物，防止过量使用带来的风险。

3.3.2.2 非药物治疗 非药物治疗主要包括认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）、辨证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）以及问题解决疗法（problem⁃solving therapy，PST）。认知行为疗法指导病人识别和改变有问题的思维和行为模式，主要对近期有自我导向暴力史的病人采用以自杀预防为重点的认知行为治疗干预，以减少未来的自我导向暴力事件[36⁃38]。辨证行为疗法主要通过痛苦承受技巧增强心理弹性、缓解心理痛苦，其中，正念技巧指导病人忽略过去或未来可能发生的痛苦经历；情绪调解技巧指导病人认清自身情绪感受而不被情绪所左右；人际效能技巧指导病人协商解决问题以维持良好的社会关系，对边缘性人格障碍和近期有自我导向暴力的个体提供辨证行为治疗[39⁃41]。问题解决疗法是一种认知行为心理疗法，旨在通过积极解决问题提高个体应对生活压力的能力。以上治疗方法主要针对有过1 次以上自我导向暴力事件史的病人、近期有自我导向暴力史的病人、有绝望和中度至重度创伤性脑损伤史的病人等，以减少其重复的自伤、自杀行为，减少自杀意念[42⁃44]。

3.3.3 改善医院人文物理环境

3.3.3.1 改善医院物理环境 实施致命手段安全防护措施，确保为所有接受住院治疗的病人提供一个更安全的住院治疗环境。包括限制管制刀具、减少与过量使用有关的毒药和药物的获取以及降低药物致命性、减少获得致命手段的机会[45⁃46]。①设置专用登记本，对病房门窗、阳台等进行检查并记录；设置卫生间的“门中门”，及时发现异常情况；于病区出入口安装电子监视器。②告知病人及家属严禁将剪刀等危险物品带入病房，如有需求可向护士借用，用毕及时归还；告知医护人员医疗物品如剪刀、绷带等使用后及时清理；告知巡视人员夜间加强楼顶、楼梯口、晾衣间等地点的巡视。③定期召开护患沟通会，强调配合医护人员对病房危险物品、药品管理的重要性；定期检查病房窗户功能，所有窗户平开不超过15 cm 或推窗角度上开下开不超过30°；定期检查后勤维修人员对科室物品的维修情况。

3.3.3.2 优化医院人力资源配置 成立病人自杀预防小组，成员包括高校心理危机干预专家、护理团队、神经科和精神科医生及其他部门人员[16]。①高校心理危机干预专家：负责审核与督导病人自杀风险管理方案

的实施等。②护理团队：护理部副主任负责方案制订及组织实施，定期召开病人自杀事件案例分析讨论会、自杀预防相关知识专题讲座；科室总护士长负责落实自杀风险管理方案，开展自杀预防培训与质量控制；科室护士长负责病人自杀风险管理方案的执行、记录和反馈。③神经科和精神科医生：负责精神、心理异常病人的干预。④其他部门人员：如医务处、后勤部门等协调配合。

3.3.3.3 完善医院管理制度 包括排班制度、交接班制度、护患告知制度、应急制度、安检制度、加强对自杀高危科室病人的自杀预防及干预等，将自杀护理完全嵌入电子健康记录（electronic health record，EHR）或纸质记录中。可制定病人自杀风险告知书，由护士告知病人家属或监护人其所处情境可能对病人治疗及康复造成影响甚至威胁生命安全；可对病人照顾者进行自杀相关知识宣教，如向病人家属或监护人普及自杀实施前的行为或语言先兆、自杀预防措施以及自杀主要影响因素等。

3.3.3.4 培训自杀守门人 所有临床工作人员都需要接受自杀风险识别、自杀评估、风险预防计划制定和持续管理的培训。广义的自杀守门人[47⁃48]指接受训练后懂得如何辨识自杀行为，并对有自杀风险者做适当的回应或转介者。自杀守门人担任早期发现、早期干预、早期协助的角色。护士作为病人自杀守门人，承担的角色包括教育者、识别者、评估者、计划者、照顾者、沟通者、保护者、转介者和研究者9 种。应以护士需求为导向设计培训课程，并定期重复培训，内容包括自杀基础知识（如自杀风险、自杀征兆的识别与干预方法、病人自杀风险的筛查与评估）、病人自杀风险因素与防范措施、对自杀意念或自杀未遂病人以及自杀死亡病人家属进行自杀风险管理、自杀询问劝导及转介培训等。3.3.4 住院病人自杀出院及后续护理 拟定出院计划清单：①与病人及家属讨论潜在出院风险及解决方案；出院计划由病人口头回顾，确认病人对其出院计划理解；提供危机中心电话号码；提供书面说明和教育材料，包括病人病情恶化应采取的措施和重新返回医院的时间；让病人感知到护理人员的关心和关注。②对因自杀意念或自杀未遂而住院治疗的病人，除常规护理外，还应利用通信设备（如短信、明信片、电子邮件、电话随访、微信等网络社交平台）定期发送12～24 个月的关怀讯息。③对自杀未遂住院后未接受门诊治疗的病人进行家访以支持其重新参与门诊治疗。④在病人因自杀未遂而到急诊科就诊后，除标准护理外，还应提供自杀预防简短干预和接触治疗。⑤在每次就诊时重新评估风险，检查和/或更新病人安全计划，直至风险降低。

4 小结

住院病人自杀事关病人生命健康与健康中国建设、深化医药卫生体制改革等各项工作的顺利推进，预防住院病人自杀需要我国各级各类医院制订详细、切实可行的住院病人自杀预防管理预案；医护工作者需秉持“预防为主、系统优化、全员参与、持续改进”的原则，以病人为中心，了解病人所需，建立良好的护患关系；医院管理者需加强组织领导，加大对住院病人自杀预防的人力、物力、财力支持，落实住院病人自杀预防顶层设计。完善与健全我国住院病人自杀预防工作，还需医疗机构、医院管理者及医护人员的协作与支持。