杨国汉教授谈建中*

徐萍利 杜 磊 杨学惠 杨国汉※

杨国汉教授是重庆市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长运用经方治疗内科杂病、肿瘤、妇科疾病等，尤其重视仲景《伤寒杂病论》之理法方药的研究。笔者有幸跟随杨国汉教授学习，现就杨教授对仲景建中三方之辨析及建中法延伸运用之讲解进行归纳整理，阐述如下。

1 建中的概念

建中的概念起源于《伤寒论》。建者，复也；中者，中焦脾胃也；建中者，建立、加强、恢复中焦脾胃之气也。陆渊雷在《伤寒论今释》[1]中云：“古人称脾胃为中州，胃主消化，脾主吸收，其部位在大腹，故药之治腹中急痛者，名曰建中汤。建中者，建立脾胃之谓”。杨教授认为此论从《伤寒论》直解小建中汤，建中者健脾，没错，但是在临证的运用中会发现小建中汤的作用不只是在脾胃。

首先建中汤的作用部位可由“大腹”拓展至中焦；其次是建中汤之“中”的涵义可以进一步拓展为“中气”，中气不完全等同于脾胃之气，中气可能是分布于脾胃之中的元气与由脾胃化生的水谷精微之气相融合而成。依据可以补中气的补中益气汤为例，其组方中有人参、黄芪、当归、白术，既有培元，也有建中，因此中气的来源有可能是元气和水谷精微之气。中气旺盛可以宽泛地理解为中焦肝胆脾胃处于良性状态时综合的功能态。中气旺盛的意义在于脾胃、肝胆的功能都很好，且脾胃、肝胆之间的功能配合也很好。因此，对建中汤“中”的理解，一是部位，即中焦和脾胃，二是功能，即中气。

2 建中三方之辨析

仲景以大、小、黄芪建中汤三方为代表，均以甘温立法，创立了建中法，以饴糖为主药，能建中补虚、和里缓急，治疗脾胃元气亏虚证。三方中均有饴糖，饴糖的使用来源于中医对脾的功能的理解。脾最主要的功能是运化，难不在运而在化。中医认为五谷为养，而谷物发酵后产生的物质可以促进脾之化，饴糖则是谷物发酵后的产物加工而成。由此可见，建中汤的饴糖不可替代，其不仅甘能补虚，还可促进脾的运化功能。正如成无己所云：“脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育营卫，通行津液，一有不调……则缓之，建脾者，必以甘为主”。

小建中汤为基础方，以辛甘化阳为主，佐以大量芍药，又寓酸甘化阴之意，用治阴阳两虚而偏于阳虚者；黄芪建中汤为正方，以小建中汤加黄芪增强益气建中之力，用治气血阴阳俱虚，而气虚较甚者；大建中汤为变方，纯用辛甘之品温建中阳，其补虚散寒之力远较小建中汤为峻，虽与小建中汤方义有别，仍不失建中之旨，用治脾胃阳衰，中焦寒甚者，故名“大建中”。

仲景之建中三方均系阴阳双补，但小建中汤甘温而平和，黄芪建中亦属甘温但已偏温，大建中汤药偏辛热。中焦虚弱，营卫失调，肝脾不和，腹中隐痛者，用小建中汤；若兼自汗，畏寒，易感冒，表阳虚，表卫不固者，用黄芪建中汤；若中阳虚弱，寒气上逆之心胸、脘腹急痛者，当用大建中汤辛热逐寒，大建中阳。大建中汤用于急性病，力峻猛，是急则治标之法，而小建中、黄芪建中二方力缓，多用于慢性病，适用于久服，是缓则治其本之法也。

2.1 小建中汤《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》13条：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。程运来《金匮要略直解》注：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，脾虚也；悸，心虚也；衄，肺虚也；失精，肾虚也；咽干口燥，肝虚也。此五脏皆虚，而土为万物之母，故先建其脾土”。脾属土，土居中央，以养四方，脾主运化，以养四末(即四肢)，为后天之本。若脾胃受损，竭其气血营卫生化之源而成虚劳，虚劳病往往出现阴阳俱衰，气血两亏之候，阳虚则寒盛，寒主收引、凝滞，故感少腹挛急拘紧痛，但按之不硬，此为虚劳里急。脾阳不足，寒阻中焦，肝木乘之，脾司大腹，故腹中疼痛。由于脾胃虚衰，阴阳俱不足，气血皆亏乏，而波及四脏：伤及肝，肝不养筋则里急；伤及心，心营不足则悸；伤及肺，阳络伤而衄血；伤及肾，水火不交而多梦失精。脾精不足，脾主四肢，气血不能营养四肢而见酸疼。阴血不足则虚热内生，而手足烦热。阴血不能上乘，虚火反而上炎，故见咽干口燥。本方重用饴糖为君，温中补虚、缓急止痛；芍药为臣，敛阴柔肝，助饴糖温中益土，芍药得饴糖，甘酸化阴，以补阴之虚；用桂枝通阳温经，桂枝得饴糖，辛甘合化为阳，以补阳之衰、桂芍相得，燮理阴阳、调和营卫；佐以生姜、大枣、甘草，调脾胃、和营卫，增甘温建中之力。其配伍特点是桂枝配饴糖，主治虚劳阴阳两虚之脐周隐痛。对于阴阳两虚、气血不足、营卫失调、内生寒热、脾胃虚衰、五脏失调等虚劳证，补阳气，有碍阴血之生；补阴血，有碍阳气之长；祛寒又恐助虚热，清热又惧敛寒；攻补两难之际，应用本方有温中补虚、缓急止痛、燮理阴阳、调和肝脾之效。《伤寒论》100 条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。外感病浮取脉涩，为营卫不和，卫不流行，营阴外泄，或素体营阴不足，致使血不足且不畅；沉取脉弦，为血虚不能濡养于腹，筋脉失养则腹中拘急疼痛，与“虚劳里急……腹中痛”是同一机制，故予小建中汤调和阴阳气血营卫，而“不差者，小柴胡汤主之。”意在此证非小建中汤证，实为小柴胡汤证，属邪在半表半里，枢机不利，脾胃失和，而见腹中拘急疼痛。《伤寒论》102 条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。素体津亏，患太阳中风证，或汗解太过，伤及营阴，不能养心，除有太阳中风证的表现外，出现心中悸而烦，用小建中汤敛汗和营养心，同时发汗解肌，调和营卫，合《难经》“损其心者调其营卫”的含义，调营卫即是调气血，调气血即益其心。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》 18 条：“妇人腹中痛，小建中汤主之”。中焦虚寒，气血不足，腹中筋脉失于温养，可见腹痛。《金匮要略·黄疸病脉证并治》22条：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。黄疸多小便不利，湿热无下出之路，郁壅于脾，本条小便自利，考虑为虚劳所得，脾胃气血阴阳俱不足，气血不能荣华于外，肌肤萎黄而不润泽，中焦虚而不足，无实邪阻滞，未妨气化，故小便自利。

2.2 黄芪建中汤《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》14条：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。于小建中汤内黄芪一两半，余依上法。气短胸满者，加生姜；腹满者，去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。《金匮要略论注》:“小建中汤，本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足，如桂、芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖又所以补脾中之阴阳也。若气短胸满加生姜，谓饮气滞阳，故生姜以宜之。腹满去枣加茯苓，蠲饮而正脾气也。气不顺加半夏，去逆即所以补正也”。黄芪建中汤，即小建中汤加黄芪，急者缓之必以甘，不足者补之必以温，黄芪尤有充虚塞空之长，故加黄芪以治之，以补脾肺之气，有益气生津、补气固表止汗之功。故脾胃两虚，营卫气血来源不足，卫气偏虚，若气虚为甚，形成里虚脉急腹痛以及眩悸喘喝、失精亡血等，而又见倦怠少气、自汗恶风等，可用黄芪建中汤治疗。若因阳气不能温煦，肺中寒凝气滞，聚湿生痰，引起气短胸满等，则加生姜散饮化痰以理气；若痰湿停于肺中，肺气不降，而生咳逆，则加半夏降逆涤痰；若寒湿凝于脾胃，运化失常，引起腹满，而小便不利，则加茯苓渗湿，以利小便，去大枣之甘，以防其滞腻。黄芪建中汤与小建中汤运用的区别是自汗，而且此处的自汗与桂枝汤的自汗不同，桂枝汤的自汗是因为有风寒表邪侵犯营卫致营卫不和而出汗，黄芪建中汤的自汗是中气虚损致卫气不足，是气虚而不仅是表虚。黄芪建中汤治虚劳具体指征：①久病消瘦；②胃纳不佳，时寒时热，喘促短气，容易汗出；③脉虚无力；④有操劳过度史；⑤阴虚内热者忌用。

2.3 大建中汤《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》14条：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”大建中汤证之主要病机是脾胃阳衰，中焦寒甚。其病变部位广泛，由腹部上至心胸，从脏腑外涉经络。因寒气上下奔迫充斥内外，故腹部可见有如头足状之包块，移动起伏；虽痛势剧烈而不可触近，但痛处不定，其状似实而非实证；阴寒之邪冲逆犯胃，则呕不能饮食，亦可见手足逆冷，脉沉伏等证。总属阳虚阴寒内盛，横行腹中，上逆胸胃，故用大建中汤温中散寒，缓急止痛。方中蜀椒、干姜温中散寒；人参、饴糖温补建中。诸药合用，使中阳得运，阴寒自散。大建中汤用干姜易桂枝，佐以蜀椒解痉止痛，主治脾胃阳虚，中焦寒甚导致的腹满痛，其主症可见腹痛腹满，痛势剧烈，病位较广，腹部可见移动性包块，呕吐等。此腹痛与小建中汤主治之腹痛的区别在于：(1)腹痛的程度比较重，而且涉及部位广泛，“心胸中大寒痛，上下痛而不可触近”，说明疼痛部位可以上及心胸，下连脘腹，而且痛不可触；(2)可表现为游走性疼痛，部位不固定；(3)疼痛呈发作性，时发时止；(4)阳微阴盛的表现，如形寒，怕冷，手足厥冷，嗜卧懒言，脉象沉微等；(5)中气已伤的表现，如不能饮食、恶心、呕吐、腹泻等。临证时上述证候不必悉具，只要符合中焦阳虚阴盛的病机即可。现代医学诊断的胃肠痉挛、消化性溃疡、便秘、慢性胰腺炎急性发作、蛔虫症等具备上述病机的可用本方治疗，随症加减：如寒甚者，加附片、细辛；合并胸痛者，加瓜蒌、薤白；夹瘀血者，多合用活血效灵丹或失笑散。

3 建中为何能治虚劳

建中法本为虚劳病证而设，虚劳的病机是五脏气血阴阳虚损，但主要是五脏虚损。虚劳病的发展往往是阴损及阳，阳损及阴，从而导致阴阳两虚证。而虚劳的病机关键在于中焦脾胃，原因有三：(1)脾胃为气血生化之源，如果脾胃病久则营养乏源，气血皆亏；(2)脾胃为阴阳升降之枢，中虚失运则阴阳升降失调；(3)中医学认为人的气血阴阳维持平衡是靠脾来和合的，在阴损及阳、阳损及阴的患者治疗中常常出现温阳则燥，滋阴则腻的情况，此时以健脾和中为宜，使“中气立则营卫流行而不失其和”,脾胃之气得以复建，中焦阳气得以四运，从阴引阳，从阳引阴，使阴阳之气得以协调，寒热错杂之证得以祛除。正如尤在泾谓:“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”，即高度概括了建中的机理在于能使机体恢复“阴阳之和”和“中气之立”的协调平衡状态。

4 建中法的延伸运用

与建中法一脉相承的是脾胃学说，首先《伤寒论》和《金匮要略》中提出了不少组方和运用方法，然后是李东垣先生的脾胃论，近代张锡纯先生在用方上更靠近仲景和李东垣的思想，其间有一个过渡期是温病学派，与之前都重视脾和中气不同，温病学家开始并更加重视胃，因为温病学家接触更多的是长江南岸温热性质的外感疾病，此类疾病最易伤阴，因此温病学派重视甘寒、甘凉药物运用，比如麦冬、天冬、五味子、石斛、沙参、玉竹等。

对于现代中医来说，需要建中的时候，可以从以下几个方面着手：(1)从脾建中——甘温法，以“建中汤、理中汤、补中益气汤”为代表；(2)从胃养中——滋润法，例如《临证指南医案》“叶氏养胃汤”、《温病条辨》“沙参麦门冬汤、益胃汤”，但在湿热偏重的地区使用此法的时候要小心，选药不可过寒滋腻，石斛、沙参类的药比较适合；(3)从肝调中——升提法，重在养肝，脾胃论多用风药入方，生发肝以鼓舞中气，如调中益气汤、升阳益胃汤等；(4)从胆和中——和解法，如泻心汤、温胆汤类。从这4个方面来看，治中焦，脾胃肝胆皆要兼顾，但是各有侧重。(5)从中治中——杂合法，如张锡纯的升降汤、扶中汤等，从中治中可从以下3个方面来理解：①扶脾阳，益胃阴，和气建中。此法为调寒热，阴阳在表之征即是寒热，此法的代表方即是仲景的建中汤，后世有东垣先生的补中益气汤，明朝缪仲淳的资生丸；②升肝脾，降胆胃，平衡运中。此法重在运化，中焦为人体气机升降之枢纽，脾胃与肝胆共处中焦而以脾胃为核心。脾升胃降为中气之本然，同时也是中焦脏腑功能正常的基础和标志。现代中医在治疗慢性咽喉炎[2，3]、反流性食管炎[4]、胃炎[5]、慢性胆囊炎、胆结石、胆囊疾病术后恢复[6]、自身免疫性肝炎[7]、肝纤维化[8]等疾病，亦多从调升降着手，借气机升降以调中焦，燮脾胃枢机以平肝胆，诚如黄元御先生在《四圣心源》中说到“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”，由此可知，在生理状态下一定是脾气升肝气才升，若脾气不升肝气升则为病态，即肝阳上亢；若胃气不降，胆气不能随胃气而降则会出现胆汁排泄的异常。降胃气的代表方是泻心汤和旋覆代赭汤。升脾降胃，升肝降胃，肝脾同升，胆胃同降，各种治法、配伍、选药、剂量，细微之处皆不可轻视；③重补养，轻开破，允执厥中。李杲云：“胃虚元气不足诸病所生”“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”。少阳胆火，阳明胃热，其气以息息下行为顺，火热下行则暖土温水，生化中焦，一旦壅塞，必为上逆、为呕恶、为痞满、为秘结，甚或为积滞、为水饮、为瘀血等，治之者必投以开破之剂。然强调调理脾胃的时候一定要有“中”的概念，要维持其原本的状态，这才能和合。通常出现脾胃虚损的时候多是虚劳，既然是虚劳，治疗还是以补养为主，开破的药用量宜少，宜选用药性偏平和的药，比如活血药中的丹参，降气药中的杏仁，理气药中的陈皮就相对于桃仁、赭石、青皮更平和些。

综上所述，在杨教授的指导与讲解下，笔者对仲景建中三方的临证运用、对建中思想有了更全面深入的理解，且对立足于建中思想的建中法在临证中的拓展运用有更高屋建瓴的认识。并且，笔者受此思维方式之启迪，尝试以此方法去学习理解《伤寒杂病论》的其他方证和理法。