慢性阻塞性肺疾病的全球倡议分级分组的证候研究概况*

谭 烨 童桂蓉 冯 敏 柯尊友 赵永祥 姚惠青△ 张春霞

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)对于全世界和我国的公共卫生事业而言，都是一种巨大的挑战，由于暴露于COPD的危险因素仍然在继续增加，并且加上人口老龄化，在未来几十年内，COPD的疾病负担将不断增加[1]。目前COPD在全球疾病死亡原因中占据第4位，2020年将成为死亡原因第3位的重大疾病[2，3]。2017年COPD在我国总患病人数约1亿，40岁以上人群患病率为13.7%，60岁以上人群患病率超过27%[4]；2013年我国COPD总死亡人数约为91万，单病种排名第3位，占我国全部死因的11%[5]。COPD已经成为最常见的慢性疾病之一，造成了巨大的社会负担和经济负担[6]。迄今为止，尚无临床研究的证据表明现有的药物治疗能够延长缓解COPD肺功能长期下降的趋势[7]。中医补充治疗COPD，既能缓解临床症状与减少急性加重次数，又能改善患者稳定期的生活质量[8，9]。

中医病证结合诊疗模式是实现中医诊治标准化和规范化的重要环节[10]，近年来报道了大量关于COPD的病证结合研究[11，12]，然而，随着“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)在2001年报告启用肺功能分级到GOLD 2011报告提出ABCD分组再到GOLD 2017报告给出肺功能联合ABCD的综合评估[13-15]，中医学者开展了结合GOLD分级分组进行COPD的中医证候研究，虽相关文献报道为数尚少，但进一步突出了中医的优势，可深入客观把握COPD分级分组的中医病机，更为日后COPD的中医诊治规范化、标准化和精准中医学实践提供了循证依据。本文将COPD结合GOLD 3个版本的肺功能分级和/或ABCD分组后评估的中医证候研究历程进行简要概述。

1 基于GOLD 2001—2010 “肺功能分级”的证候研究

GOLD 2001报告首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略，并提出了肺功能分级系统[13]，自2001年起至2010年长期沿用了这一分级评估，也报告了一系列基于肺功能分级评估的中医证候研究。

课题组目前检索到2003年起就有报道尝试将肺功能检测作为COPD的中医诊断、治疗效果和判断预后的重要参考，学者将COPD证候变化按照GOLD肺功能分级，发现随着病情从高危期依次向Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期进展，病位涉及范围也逐渐扩大，证候从痰证、痰热证、痰瘀证逐渐发展至痰热血瘀证、痹阻心脉证，后期血虚证、阴虚证与阳虚证逐渐增加[16]。之后重点研究COPD肺功能分级与中医证候的报道也越来越多。有学者通过研究发现COPD稳定期随着肺功能分级Ⅰ级→Ⅱ级→Ⅲ级→Ⅳ级的病情演变，符合肺气虚证→肺脾虚证→肺肾虚证→肺脾肾虚的递进关系[17]；也有学者通过研究发现随着COPD肺功能的下降，由气虚发展到阳虚，并逐渐表现为虚实夹杂、多证相兼等复合证型[18]。

这一阶段的多项证候研究结果均发现，随着肺功能下降程度的进展，中医证型逐渐由单一脏腑病位单一病理实证发展至多个脏腑病位多个病理虚证，提示GOLD肺功能分级符合COPD中医证型的进程，可以作为COPD中医辨证论治的客观依据之一。

2 基于GOLD 2011—2016 “ABCD分组”的证候研究

GOLD 2011报告综合了COPD症状评估和肺功能分级和/或急性加重风险，提出ABCD分组评估工具[14]，2011年起至2016年这一分组评估更优化地指导了COPD患者的诊治，也相应报道了一系列基于此ABCD分组评估的中医证候研究。

课题组目前检索到2014年就有学者进行了相关报道，研究根据GOLD 2011评估发现证候分布规律与ABCD分组之间存在相关性，A组主要分布于肺脾气虚证与肺气虚证；B组主要分布于肺肾气虚证与肺脾气虚证；C组主要分布于肺肾气虚证与肺肾气阴两虚证；D组主要分布于肺肾气阴两虚证与肺肾气虚证，兼夹血瘀证主要分布于D组肺肾气阴两虚证与C组肺肾气虚证[19]。

近5年来，关于GOLD 2011 ABCD分组与证候的相关报道逐渐增多。有学者得出肺气虚证主要分布在A组；肺脾虚证主要分布在B组与D组；肺肾虚证主要分布在C组与D组；肺脾肾虚证主要分布在D组[20]。还有学者从整体层面归纳出了ABCD各组与脏腑的证候关系以及正邪关系，认为A组病位在肺；B组病位在肺脾；C组病位在肺肾；D组病位在肺脾肾甚者病及于心。还认为ABCD各组均有正气虚；以C组与D组为重，多属本虚标实；B组与D组以标实邪盛为主；A组与C组则邪弱[21]。另有学者通过三焦辨证分析了COPD稳定期ABCD分组的病机特点，认为A组病在上焦肺失宣降；B组病在上中二焦，上焦失宣，中焦失布；C组与D组病在三焦，三焦不利，五脏皆虚[22]。此外，有些学者从体质与治未病的理论，结合GOLD 2011 ABCD分组进行了相关研究。在体质方面，有学者发现阳虚质归属D组；气虚质、阴虚质与血瘀质归属B组[23]。在治未病方面，有学者认为配合治未病理论指导下的综合管理，可以提高B组与D组的生活质量，可以改善C组与D组的呼吸困难症状[24]。

鉴于这一阶段研究均基于COPD稳定期的ABCD分组，故中医证候以本虚为主，A组主要为肺气虚，B组主要为肺脾两脏气虚，C组与D组已病及肾脏，提示GOLD ABCD分组亦符合COPD中医证型的进程，同样可以作为COPD中医辨证论治的客观依据之一。

3 基于GOLD 2017—2020 “肺功能分级+ABCD分组”综合评估的证候研究

GOLD 2011综合评估存在一定的局限性，原ABCD分组在预测COPD病死率和预后方面并不优于肺功能分级，原D组预后应用2个参数进行判断容易造成混淆，GOLD 2017提出简化ABCD评估工具，将肺功能从ABCD评估中删除，ABCD分组从症状和急性加重病史中获得[15]。

近2年已经有学者分析了COPD稳定期GOLD 2017分级分组评估与证候分布之间的关系，肺气虚证分布于ABCD各组，肺脾气虚证主要分布于B组与D组；肺肾气虚证、肺脾肾气虚证、阳虚水泛证与肺肾气阴两虚证均主要分布于D组[25]。还有学者从证候要素的角度出发，结合GOLD 2017分级分组评估，探究COPD稳定期的证素分布规律，GOLD分级证素分布为GOLD1级病位在肺，本虚与标实症状并不明显，GOLD 2～4级病位均多在肺肾心，本虚以气虚阳虚为主，标实以痰湿为主。GOLD分组证素分布为A组标实以痰湿为主，本虚以气虚阳虚为主，病位在肺肾；B组标实以痰湿为主，本虚以气虚阳虚阴虚为主，病位在肺心肾；C组标实以痰湿寒为主，本虚以阳虚气虚为主，病位在肺肾脾；D组标实以痰湿饮为主，本虚以气虚阳虚阴虚为主，病位在肺肾心脾[26]。

由于这一阶段研究才刚起步，暂时无法根据个别结果进行归纳，需要有更多的相关报道支持。

4 小结与展望

与单纯从COPD疾病的整体层面进行中医辨证分型研究而言，从COPD分级和/或分组的角度深入进行中医辨证分型研究更好地体现了中医学的整体观念和辨证论治两大基本特点的互相结合，也符合当前精准医疗的全球计划与国家计划，但是至今分级分组辨证分型这方面的研究报道仍然相对较少，而且结合GOLD 2017报告的肺功能分级与ABCD分组联合的中医辨证研究才刚刚起步，所以需要紧跟全球疾病指南的步伐。一方面，由国家层面进行多中心大样本的设计，制定出规范的COPD中医辨证的循证化与精准化的标准；另一方面，伴随着物联网、大数据以及当前人工智能的兴起，应该充分利用这些现代信息技术工具，运用到COPD的中医辨证研究中；再者，结合当下呼吸专科医联体模式的推广，从社区医院、区县医院至省市医院，运用物联交互，经由人工智能整合，制定出COPD的中医分级诊疗样本。综合顶层设计、现代信息技术与专科医联体三方面的整合，可以帮助医生更便捷地获取信息并辅助医生做出更加正确细致的证候诊断，逐步实现慢病个体化的中医管理，为中医循证医学与中医精准医疗作出贡献。