娄多峰教授肩凝汤加减治疗肩痹验案举隅

杨亚飞 刘阿惠 郭亚兰 娄玉钤

娄多峰教授认为，虚邪瘀(痰)三者是风湿病的三大致病因素，在肩痹(肩周炎)病理演变中起着主导作用[1]。临床以虚邪瘀(痰)阐释肩痹(肩周炎)的病因、病机，可执简驭繁，把握本质；循虚邪瘀(痰)选药组方治疗肩痹(肩周炎)，能得心应手，无失法度。拟肩痹(肩周炎)经验方肩凝汤(羌活、生地黄、桂枝、透骨草、丹参、香附、当归、鸡血藤。加减：外伤瘀血痛者加制没药、制乳香；寒痛者加制草乌、制川乌；有热者加桑枝、忍冬藤；痉挛痛者加白芍、蜈蚣；气虚者加黄芪)，结合患侧手指爬墙功能锻炼，临床效果良好，现分别从邪实、正虚、瘀血三方面案例介绍娄教授治疗肩痹(肩周炎)经验。

1 邪实候

1.1 寒证案：刘某，女，64 岁，农民。初诊∶左肩关节无明显原因持续性沉困酸痛，逐渐加重3个月有余，现在症：左肩沉困酸痛，局部怕凉，得暖痛减，活动时痛增，夜间明显。舌质淡，苔薄白，脉象弦。诊断：肩痹(肩周炎)。证属风湿痹阻。治以祛风除湿，活血通络。处方：羌活18 g，桂枝18 g，萆薢18 g，透骨草30 g，当归21 g，黄芪30 g，丹参24 g，香附18 g，鸡血藤30 g。3剂，水煎服。第2诊(一诊4 d后)：服3剂上药后疼痛逐渐消失，左肩关节活动较前稍灵活，现仍感觉酸沉。加萆薢至30 g，继服3 剂。第3诊(二诊5 d后)：左肩沉困酸痛消失。继服第2诊方药，连服10 d，巩固疗效。

按：桂枝温经通脉，善治肩背肢体酸痛[2]，《药品化义》云：“专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞”。配活血、祛湿之药，行窜走上，使温通药性更强。因年老体弱加黄芪。二诊后仍有酸沉，说明肩周有湿邪，故加萆薢至30 g，除湿蠲痹，酸沉得解。

案：袁某，男，65 岁，干部。初诊：双肩关节持续疼痛2个月余，2个月前出汗受风，两肩关节痛，遇凉加重，功能受限，不能上抬，近3 d持续加重。现在症：肩痛夜间尤甚，遇凉加重，活动受限，舌质淡苔薄白，脉象弦。诊断：肩痹(肩周炎)、寒痹。证属寒凝脉闭。治以温经散寒，活血止痛。处方：制川乌、制草乌各9 g，桂枝18 g，羌活 18 g，香附18 g，生地黄30 g，甘草9 g。取5 剂，水煎服。第2诊(一诊7 d后)：肩疼减轻，畏寒亦减，舌质偏红，苔薄黄，脉弦，有化热趋势，上方加桑枝60 g，忍冬藤60 g，继服5剂。第3诊(二诊6 d 后)：症状消失，继续守方治疗，巩固疗效。

按：此证属于寒痹，方中制川乌、制草乌、桂枝、羌活散寒通络；余药活血祛风。二诊后，有化热迹象，原方未去温制只加了忍冬藤、桑枝，使其既制约上方燥热之性，又通经络，药力大增，收效更速。此说明风湿病病程较长者，当寒热并用，若一派温热往往引起不适，疗效不佳[3]。

案：刘某，女，53 岁，家庭妇女。初诊：左肩疼痛兼活动受限1年。1年前因抱孩子不慎扭伤左肩部，当即肩部疼痛。此后，时轻时重。现在症：左肩关节疼痛，夜间尤甚，左肩部怕凉，功能受限，解系腰带极度困难，上厕需照顾。舌质淡，苔白，脉弦。诊断：肩痹(肩周炎)。证属风寒湿痹，气虚血瘀。治法以祛邪活血，益气通痹为主。处方：丹参30 g，羌活15 g，桂枝15 g，威灵仙12 g，透骨草18 g，鸡血藤18 g，当归15 g，制草乌、制川乌各9 g，黄芪30 g，香附18 g，木瓜15 g，甘草9 g，白酒500 ml。3剂。水煎服。第二诊(一诊3 d后)：服上药3 剂，左肩症状有所减轻。继服12剂。2个月后随访，痊愈。

按：患者既往扭伤史，病症迁延至严冬，加上风寒侵袭。寒主收引，故疼痛剧烈，怕凉，固定不移，功能受限。治宜活血通经，温经散寒。配黄芪益气，扶正祛邪，走而不守。现代医学研究表明黄芪能使全身末梢血管扩张，皮肤血液循环畅盛，为风湿病益气首选药物[4]。

1.2 热证案：丁某，女，60 岁，农民。初诊：劳累引起右肩持续性沉痛半年余。现在症：右肩沉痛夜尤甚，局部发热，夜不能寐，功能受限。既往咳嗽史数年。舌质红，苔厚腻。脉数。诊断：肩痹(肩周炎)。证属风寒外袭，湿热内蕴。治以祛邪清热，活血通络。处方：忍冬藤90 g，秦艽12 g，桑枝60 g，萆薢21 g，羌活 12 g，桂枝 9 g，地龙18 g，丹参30 g，白芍30 g，香附18 g，老鹳草30 g，蜈蚣3条。取3 剂，水煎服。二诊(一诊3 d后)：右肩疼痛减轻，夜间疼痛能忍受，可入睡。舌、脉同上。继服3剂。三诊(二诊3 d后):右肩沉痛大减，上肢有力。上药略作加减继服。四诊(三诊9 d后)：继续服 9剂后右肩沉痛消失。患者来述，每次服药之初都觉局部疼痛痛稍增加，但服药后约10 min症状缓解，此乃药力起效，邪正相争所引起。

按：患者右肩局部疼痛有热，舌质红脉象稍数。此证素体有蕴热，又复感外邪，局部经络被邪所阻。以老鹳草、忍冬藤、秦艽、萆薢、桑枝清热通络；羌活、桂枝祛风通络；蜈蚣、地龙通搜经络伏痰[5]；丹参、香附活血理气。

2 正虚候

案∶靳某，女，53 岁，农民。初诊：右肩关节酸痛半年。现在症：右肩酸痛，抬肩困难，痛向背部放射。伴四肢乏力，面色无华。舌质淡，苔白。脉迟无力。诊断：肩痹(肩周炎)。证属风寒湿痹，气血亏虚。治以舒筋通络，益气养血，祛风散寒。处方：黄芪30 g，白芍 30 g，白术 15 g，当归 18 g，鸡血藤21 g，丹参30 g，桂枝15 g，羌活 18 g，透骨草30 g，威灵仙 12 g，木瓜18 g，甘草 9 g。6剂，水煎服。二诊(一诊6 d后)：一诊方药继服14 剂，1个月后回访右肩酸痛消失。嘱患者结合爬墙锻炼，巩固疗效。

按：本证用大量辛燥药，中无生地黄制约诸燥，而未出现不良作用，由于脉迟，病属虚寒，另有白芍、当归制其燥性。结合爬墙关节锻炼，对肩关节周围炎的功能恢复很重要[6]。

3 瘀血候

案：李某，女，47 岁，农民。初诊：患者左肩关节间断疼痛半年有余。去年秋季从自行车上摔下致左肩部受伤，当即觉疼痛，后逐渐加重，每遇气候变化而痛剧，局部按摩则痛减。现在症：左肩夜间疼痛剧烈，活动受限。舌质淡红，舌苔正常，脉象弦。诊断：肩痹(肩周炎)。证属邪闭经脉，瘀血内留。治以活血通络，散寒祛风。处方：当归30 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，生地黄15 g，桂枝15 g，羌活15 g，威灵仙15 g，制没药、制乳香各9 g，透骨草 30 g，香附18 g，青风藤18 g，黄芪30 g，甘草6 g。9剂，水煎服。1个月后患者电话告知，上方服用9 剂后疼痛消失，肩关节活动正常。服药期间，药后有头晕感，约20 min即解。

按：外伤后肩关节疼痛为局部经脉损伤，气血阻滞。疼痛一般与气候相关，往往风寒湿等邪气侵袭。本证气滞血瘀与外邪交织，闭阻脉络，局部痛增，夜间痛剧，按摩痛减，说明阳气不足。“动则生阳”，按摩可助阳行血，血脉稍通则痛减[7]。方药以桂枝药性之辛温散，行上肢，助阳化气，配黄芪疗效速成，又加活血祛风通络之品，直达病所。患者服药后头晕，为药性辛燥，升散过甚，上越清窍所致。

4 总结

肩痹现俗称“肩周炎”，古人称“肩凝证”“漏肩风”。临床上多见于50岁以上者，主要表现为肩部酸胀或麻木，凉痛，遇冷痛增，得热痛减，入夜加重，肩关节活动受限。本病多由肝肾亏虚，再加上患者年老体弱，气血不足，筋脉失养，关节滑利不足；或遇风寒湿等外邪入侵，寒凝经络；或遇跌扑闪挫，导致瘀血痹阻经络，关节失荣。肩痹(肩周炎)总的治疗原则为疏通经络，兼扶正祛邪。肩凝汤中透骨草、羌活祛风散寒，通络止痛；当归、鸡血藤、丹参养血活血；桂枝温通经脉，散寒止痛；香附理气通络；黄芪增行气活血之效；姜黄、细辛、桑枝散寒通经；加甘草调和诸药。全方共奏祛风散寒、通络止痛之功。娄多峰教授应用此方治疗肩痹(肩周炎)效果显著，此方遵循治病求本的原则，标本兼顾，在临床上取得了非常好的疗效。