80岁及以上高龄患者原始乳头治疗性内镜逆行胰胆管造影术的临床分析

倪 志,张荣春,潘阳林

倪志,张荣春, 福建医科大学附属厦门弘爱医院消化内科 福建省厦门市361009

潘阳林, 空军军医大学附属西京医院消化内科 陕西省西安市 710032

倪志,副主任医师,主要从事肝胆胰疾病内镜治疗与临床的研究.

0 引言

近年来随着我国经济的发展及医疗卫生服务水平的不断提升，人口老龄化的问题逐渐凸显;对于超过80岁的高龄人群的胆胰疾病的诊疗过程中的矛盾也日益凸出.罹患胆胰疾病高龄群体多伴发有其他系统疾病，往往麻醉风险高，难以耐受传统的外科手术.治疗性内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）因其治疗方法成熟、微创，而逐渐成为高龄人群胆胰疾病治疗的主要方法，但对其安全性的问题仍有争议[1-4].我们回顾性分析近9年446例80岁以上高龄患者首次治疗性ERCP相关数据，进一步探讨对于高龄人群治疗性ERCP疗效、安全性、临床特征及影响因素.

1 材料和方法

1.1 材料 作者医院2011-07/2020-12既往未行ERCP术，年龄≥80岁患者446例，其中男257例，女189例，年龄80-96岁，平均（83.2±3.3）岁.术前均行B超、CT和（或）MRI检查，拟诊为胆总管结石290例（65.02%）、肝内外胆管扩张139例（31.17%）、慢性胰腺炎9例（2.02%），其余8例为腹痛伴肝酶学改变（1.79%）.本组48例（10.8%）行急诊ERCP治疗，其余均为择期治疗.

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前详细交待病情、告知手术获益及风险，并签署知情同意书.术前均需完善B超、CT和（或）MRI等影像学检查;术前均常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，排除手术禁忌;对有心脑肺肾等重要脏器有合并疾病患者，予积极治疗相关合并症，以达到可耐受ERCP诊疗条件.术前常规肌注盐酸哌替啶50 mg，山莨菪碱3-10 mg，地西泮3-10 mg.

1.2.2 ERCP操作:按ERCP常规先行胆道或胰管造影，再根据ERCP造影结果结合病史资料决定相应内镜手术方法.胆管结石予以取石、碎石及胆道清理，并可置入鼻胆管引流;对于各种原因导致结石难以取出者予以胆道塑料支架置入.对于恶性胆道梗阻予以置入胆道塑料或金属支架，对于肿瘤累及十二指肠造成肠道狭窄、梗阻者，同时置入肠道支架.对于良性胆道狭窄予以置入胆道塑料、覆膜金属支架或鼻胆管，必要时可对胆道狭窄部位予以术中扩张治疗.对于慢性胰腺炎可予以置入胰管塑料支架，必要时清理胰管结石.术中出现心肺并发症时立即给予处理，若出现可能危及患者生命的情况时立即终止ERCP.

1.2.3 术后处理:术后常规禁食水12 h，术后密切观察腹部体征，动态监测血常规、血淀粉酶、脂肪酶及肝功能等指标，如病情需要可预防性使用头孢类抗生素，并根据胆汁细菌培养及药敏结果及时调整抗生素的用法及用量.若出现相关并发症立即予以相应处理.

统计学处理统计分析使用SPSS 22.0软件，计量资料采用mean±SD表示，计数资料用百分比表示，采用χ2检验或F检验，P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 临床特点 本组446例中伴有其它重要脏器疾病的共308例（69.06%），其中合并2种及以上疾病者71例（15.92%）.其中心血管疾病213例（47.76%），脑血管疾病41例（9.19%），糖尿病56例（12.56%），呼吸功能不全38例（8.52%），肾功能不全24例（5.38%），肝硬化5例（1.12%），其它部位恶性肿瘤7例（1.57%）.另有消化道重建16例（3.59%）.结合患者病史、实验室检验及影像学检查和ERCP术中所见，患者术后病例诊断分布如下:胆总管结石297例（66.59%），胆胰及壶腹部恶性疾病124例（27.80%），胆胰及壶腹部良性疾病25例（5.60%）.胆总管结石病例中96例合并急性胆管炎，其中17例为化脓性胆管炎;46例合并胆源性胰腺炎.胆胰及壶腹部恶性疾病包括胰腺癌49例，胆管癌46例，胆囊癌7例，壶腹癌11例，十二指肠恶性肿瘤10例，胰腺导管内乳头状黏液腺瘤（IPMN）1例.胆胰及壶腹部良性疾病包括胆管炎性狭窄14例，慢性胰腺炎9例，Mirrizi综合征1例，Oddi括约肌功能障碍1例.

2.2 ERCP操作数据 本组446例患者均尝试ERCP手术，7例未完成ERCP手术，手术成功率（98.43%）;其中困难插管95例（95/442 21.49%），困难插管者中67例（67/95 70.53%）通过乳头预切开，26例（26/95 27.37%）通过双导丝法插管成功，42例（42/95 44.21%）置入胰管支架预防PEP;7例未完成者包括3例Roux-en-Y术后无法接近乳头，2例十二指肠恶性肿瘤致肠腔狭窄置入肠道支架后插管失败，1例憩室内乳头插管失败，1例术中生命体征不稳定终止操作.消化道重建的病例手术成功13例（13/16，81.25%）.

2.3 并发症 本组术后并发症共44例（9.95%），其中术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）16例（3.61%），胆管炎13例（2.94%），消化道出血10例（2.26%），急性左心衰合并肾功能不全1例，急性左心衰1例，肺部感染1例，肠梗阻1例，肾功能不全1例，本组病例未发现穿孔等其它并发症.其中3例胆胰及壶腹部恶性疾病患者术后分别因出现急性左心衰合并肾功能不全、急性左心衰、肺部感染，抢救无效死亡;死亡率为（0.67%）.

将本组病例按良恶性疾病、有无合并症、是否为困难插管及是否为急诊手术进行分层分析（表1），发现恶性疾病组并发症发生率明显高于良性疾病组，差异具有统计学意义，P＜0.05;而其他亚组间并发症发生率无显著性差异.对于良恶性疾病、有无合并症、是否为困难插管各亚组所发生的ERCP常见并发症（PEP、出血及胆道感染）统计分析（表2-4），发现恶性疾病组ERCP术后胆道感染发生率显著高于良性疾病组，差异具有统计学意义，P＜0.01;而其他亚组间各并发症发生率无显著性差异.急诊ERCP术后出血的发生率明显高于择期手术（8.33%vs1.52%，P＜0.05），差异具有统计学意义，P＜0.05.

表1 患者术后并发症情况亚组分析,n（%）

表2 良恶性疾病ERCP术后常见并发症比较,n（%）

3 讨论

随着社会的发展，人口逐步老龄化已成为目前社会的发展趋势;而胆胰疾病随着年龄增长发.

病率逐渐升高[5].但对于高龄患者的胆胰疾病诊疗，往往因其合并有其他脏器疾病或身体各器官储备功能下降而难以耐受麻醉及外科手术;而ERCP作为胆胰疾病常用的诊疗手段，广泛的应用于临床，其有效性及安全性是肯定的;治疗性ERCP术因微创、有效、操作时间短、术后恢复快等优点对于此类患者的治疗具有明显优势，这意味着高龄者对于ERCP的需求愈来愈大[4，6].ERCP虽有上述优势，但对于治疗性ERCP术后诸如PEP、出血、胆道感染等并发症风险亦不能忽视，近期我国ERCP术后并发症总体发生率为5.60%-7.92%[7，8]，手术相关死亡率为0.26%[8].

高龄患者常有如下特点:（1）合并其它重要脏器疾病发生率高，本组病例中有69.06%的病例合并有其它重要脏器疾病;（2）胆胰系统疾病中恶性梗阻性疾病发生率高，本组病例中此类病人占27.80%;（3）患者耐受力较差，潜在术后并发症发生几率相对较高，本组病例中术后并发症发生率为9.95%，死亡率0.67%，略高于我国一般人群水平，但对比于国内外高龄患者相关研究，此类患者行ERCP术后并发症发生率在2.5%-13.0%之间，且超过80岁的高龄患者ERCP术后死亡相关风险为一般人群的2倍，本研究结果与之相近[2，9-11];（4）ERCP术后并发症与一般人群比较PEP发生率较低，而出血及胆管炎发生率较高[8，11，12]，本研究结果PEP 3.61%，胆管炎2.94%，出血2.26%，与上述特点相符.

表3 有无合并症ERCP术后常见并发症比较,n（%）

表4 常规插管与困难插管ERCP术后常见并发症比较,n（%）

本组研究中发现伴或不伴其他重要脏器合并症患者的术后并发症发生率无显著差异（9.42%vs10.87%），提示是否有其他重要脏器的合并症并不是治疗性ERCP的绝对禁忌症，这与多项研究结果一致[2，13];术前充分评估并积极管理合并疾患，合理设计手术并减少操作时间可以使此类病人获益.

本组研究中胆胰及壶腹部恶性疾病患者的术后并发症率15.32%，明显高于其它良性疾病的7.86%（P＜0.05），尤其是胆管炎的发生率显著升高（P＜0.01）;高龄、引流不充分及因梗阻解除后胆肠反流等因素会导致胆管炎的发生率会增高[11，13-15];另外，此类患者尤其是壶腹部肿瘤的患者ERCP手术操作难度大、插管时间相对较长，且患者多为晚期肿瘤耐受较差，会明显增加其他相关手术并发症发生几率[16];对于此类患者术前应严格进行评估，合理选择病人，加强ERCP围手术时期全程管理.

本研究发现急诊ERCP与择期ERCP患者的术后并发症发生率无显著差异（10.42%vs9.90%），这提示高龄不是急诊ERCP的禁忌症，这与多项研究结果是一致的[1，2];然而急诊ERCP出血的并发症显著高于择期手术者（8.33%vs1.52%，P＜0.05），分析原因急诊ERCP的病例多为急性胆管炎或伴有结石嵌顿，急诊ERCP多以胆道引流减压为主要目的，手术损伤性操作相对较少，这可能导致整体术后并发症与择期ERCP无显著差异;然而此类病例多因胆管炎、梗阻性黄疸导致凝血功能障碍，且部分患者因其他合并症服用抗血小板或抗凝药物，上述因素均会增加ERCP术后出血并发症的风险，这与多项国内外报道相似[12，17，18].

本研究还发现常规插管与困难插管的术后并发症发生率无显著差异（9.80%vs10.53%），常规插管与困难插管的术后PEP发生率亦无显著差异（3.17%vs5.26%）;这组数据与一般人群相关研究存在差异[8，18]，一般认为ERCP困难插管会导致术后并发症增加，尤其是PEP独立危险因素;本组病例中困难插管的PEP发生率较常规插管高，但两者无统计学差异，可能与高龄人群胰腺外分泌功能减退相关[12]，另外本组困难插管中有42例置入胰管支架，这也提示对于高龄困难插管的病人胰管支架的置入具有明显预防PEP的作用[19，20].

另外，本组对于有消化道重建的患者手术成功率为81.25%，但成功率略低于常规操作，其中有3例因无法到达乳头而操作失败，均为Roux-en-Y术后患者.提示对于Roux-en-Y术后者应加强术前评估，部分患者因输入襻过长，常规内镜无法到达乳头，而小肠镜辅助的ERCP操作时间可能较长，高龄患者可能难以耐受，可选用其他治疗手段.

基于上述特点对于高龄患者行治疗性ERCP的诊疗过程我们有如下体会:（1）充分的知情同意;（2）积极管理其他合并症;（3）尽量简化不必要操作，缩短手术时间;（4）对于困难插管者，应尽量置入胰管支架预防PEP;（5）急诊手术者应注意出血风险;（6）严格围手术期管理，对于并发症应防控并举.

4 结论

综上所述，治疗性ERCP对于高龄患者是安全有效的治疗手段，但此类患者需认真做好术前评估，注意加强围手术期管理，针对并发症应加强预防，重在及时发现、早期干预.

文章亮点

实验背景

人口老龄化是目前面临的一个日益突出的社会问题，而高龄患者的胆胰疾病的诊疗方式的合理选择是临床医师经常面临的挑战;治疗性内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）因其微创、方法成熟、可重复性好而广泛地应用于临床胆胰系统疾病的诊疗中.

实验动机

截至目前，对于治疗性ERCP在高龄患者中的应用的大样本临床研究不多;本研究希望通过一组大样本临床病例，回顾性分析高龄患者首次治疗性ERCP的相关临床资料，探讨治疗性ERCP在高龄患者中的应用情况.

实验目标

对于446例80岁以上高龄患者首次治疗性ERCP进行回顾性分析，以期为高龄患者的胆胰疾病的ERCP诊疗的疗效、安全性提供更多临床依据.

实验方法

回顾性分析2011-07/2020-12期间446例80岁及以上原始乳头ERCP手术患者资料，对其临床特征、ERCP操作情况及术后并发症进行统计分析.

实验结果

本研究发现高龄患者首次治疗性ERCP恶性疾病组并发症发生率明显高于良性疾病组，尤以胆道感染为著;急诊ERCP术后出血的发生率明显高于择期手术.

实验结论

治疗性ERCP对于高龄患者是安全有效的治疗手段，在临床工作中可参考本研究结果早期辨识高龄患者行治疗性ERCP的相对高危人群，以利于围手术期对相关危险因素综合管理，尽可能降低ERCP相关并发症的发生率.

展望前景

本研究系回顾性研究，未来仍需开展相关前瞻性研究，为胆胰系统疾病的高龄患者提供个体化诊疗方案，以期提高ERCP的安全性、减少相关并发症、避免不必要的ERCP手术，使患者获益.