减肥手术对反流性食管炎影响的研究进展

魏金平,崔宏力

魏金平,崔宏力,清华大学附属垂杨柳医院普外科 北京市 100022

魏金平,主治医师,主要从事普外科胃肠道病的基础与临床研究.

0 引言

据美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）统计，近9330万（39.8%）美国成年人符合肥胖标准，这使其成为主要的公共卫生问题之一[1].肥胖是一种慢性医学疾病，与多种疾病相关，包括心脏病，阻塞性睡眠呼吸暂停，2型糖尿病，高血压和胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）等[2].肥胖及其相关合并症的综合治疗费用每年高达2千多亿美元.因此，肥胖症治疗是许多国家的当务之急[3].

就目前为止，人类已经发明了各种各样的外科手术和腔内手术来治疗肥胖症及其代谢性并发症.全世界范围内最常见的减肥手术是腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG），其次是Roux-en-Y胃旁路手术（Roux-en-Y gastric bypass surgery，RYGB）[4].最近，内窥镜减肥疗法由于其微创性质和临床上显著的减肥效果而变得流行.外科手术和内窥镜减肥疗法以非体重依赖的方式影响肥胖相关的代谢合并症.例如，RYGB后糖尿病的改善与体重减轻无关.但是，尽管体重增加与GERD之间存在线性关系，但减肥手术与GERD之间的关系要复杂得多，最近的研究表明，减肥手术（例如LSG和垂直胃束带）可能与先前无症状的GERD患者的GERD复发有关[5，6]，而RYGB已成为患有GERD肥胖患者的首选手术方式[7].内窥镜减肥疗法和GERD之间的关系尚未明确阐明，一项回顾性研究表明[8]，与LSG相比，内窥镜套管胃成形术（endoscopic sleeve gastroplasty，ESG）与新发GERD的风险较低.这篇综述的目的是重新回顾近几年文献中讨论的减肥手术对GERD的影响.

1 胃食管反流病

GERD是一种已知的肥胖相关合并症[9].肥胖患者中导致GERD的病理生理学表现为食管裂孔疝，弱食管下括约肌，胃食管连接压力梯度改变或短暂的食管下括约肌松弛.患者通常有胃灼热，反流，吞咽困难以及咳嗽、胸痛等症状.在美国，大约20%的人口存在这种情况[10].长期的GERD可能导致Barrett食管（Barrett's esophagus，BE），这是远端食管的癌前病变，正常的鳞状上皮细胞发生化生，变成柱状上皮，增加了患食管腺癌的风险[11].GERD的一线治疗方案是改变生活方式，其次是药物治疗，然后可能升级为腔内治疗，最后进行手术.有多种外科治疗方法可用于GERD的治疗，例如Nissen胃底折叠术和电磁括约肌增强术.而侵入性较小的内窥镜疗法也有一定效果，例如经口无切口胃底折叠术和抗反流粘膜切除术.由于GERD对生活质量的影响以及其增加癌症患病风险，减肥手术相关文献中越来越多地讨论了GERD.了解不同类型的减肥疗法和GERD之间的关系已变得至关重要，它会影响患者的手术方案选择、患者的治疗以及术后的随访.

2 外科减肥手术

对于许多无法通过改变饮食习惯和生活方式，并且药物治疗不理想的肥胖患者，减肥手术是一种较好的选择.它已被证实是在肥胖人群中实现显著且可持续减肥最有效的方法[12].根据美国代谢和减肥手术协会的统计，2017年美国进行的代谢和减肥手术总人数为228000，其中LSG是目前最常用的减肥手术方式，其次是RYGB和腹腔镜可调节胃束带（laparoscopic adjustable gastric band，LAGB）.然而，减肥手术有其较为明显的缺点，例如胃肠道不可逆转的重塑，围手术期及术后并发症的发生，包括重要的维生素和矿物质吸收不良等.

2.1 LSG 最初，LSG是十二指肠分流术中胆胰分流的限制性部分.微创方法结合显著的减肥效果，促使LSG成为主要的减肥手术之一.手术主要包括沿His角和距幽门3-6 cm之间的胃大弯连线切除大部分胃.这样，在不影响幽门功能的情况下，将胃体和胃底的80%切除.多年来，有关LSG术后GERD发生率的文献报道较少，而且相互矛盾.一些研究报道了LSG后GERD得到改善[13，14]，而另一些研究则认为LSG术后GERD恶化甚至从头发展[15-17].

Yeung等[18]最近在《外科年鉴》上发表了较为系统的Meta分析.作者旨在评估LSG术后GERD，食管炎和BE的发病率.该文章分析了2000年至2018年之间的46项研究，包括了10718例接受LSG的患者.就食管反流的变化而言，来自35项研究的汇总数据发现，在进行LSG术后，出现反流症状患者增加了19%.此外，来自30项研究的汇总数据显示，在进行LSG术后，GERD的复发率为23%，而20项长期研究（9-24个月）结果表明GERD的发生率为20%.其他结果还包括:BE发生率为6%，食管裂孔疝为41%，质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）的使用率为38%，以及由于严重反流而加做RYGB手术的发生率为4%.

欧洲最近的一项多中心研究[19]，包括对90例5年前进行了LSG的患者，通过上消化道内窥镜进行了食道评估.手术前患者均没有发现BE的证据.平均随访时间为（78±15）个月，研究显示，在90名患者中，有17名患有BE，相当于术后5年或更长时间的患病率为18.8%.而患者GERD患病率从手术前的21%显着增加到随访时的76%.其中12例患者为轻度GERD，56例患者为中、重度GERD.

2.2 Roux-en-Y胃旁路手术 Roux-en-Y胃旁路手术（Roux en-Y gastric bypass，RYGB）是经典的抗反流减重手术方式，它具有明显抗反流效果及良好的减重效果.但由于其复杂程度的差异，以及维生素、矿物质吸收困难等并发症，自2014年以来，RYGB的数量有所减少，并在全世界范围内被LSG所取代.根据2016年肥胖外科国际联盟的调查，在美国，RYGB占所有减肥手术的20%[4].最近有多项研究通过内窥镜检查，pH值测定和随访问卷记录了RYGB术后GERD症状的缓解[20-22].2014年对肥胖结果纵向数据库的研究发现，RYGB术后GERD发生情况优于LAGB和LSG[23].在2016年发布的一项1107例患者的7年临床研究中也证实了这一结果[24]，同时，文中也对RYGB与LSG术后其他并发症进行了比较（表1）.

表1 LSG与RYGB术后并发症

Madalosso等[25]人对GERD与RYGB之间的关系进行了更为客观的研究.53名接受RYGB治疗的患者在以下三个时间点接受了GERD的客观评估:手术前（E1），手术后6个月（E2）和手术后30个月或更长时间（E3）.作者应用了标准化GERD评估方案，包括使用《蒙特利尔共识》，上消化道内窥镜检查，24小时门诊食管pH值测定和钡餐研究的临床评估.评估前7天停用所有抗反流药物.研究结果显示，术后返流症状显著减少，术后6个月从58%降至15%，再到（39±7）个月降至9%.在瑞典进行了一项全国性队列研究[26]，研究对象是接受RYGB手术且术前已有反流症状的成年人.该研究的中位随访时间为4.6年，纳入了2454名患者.结果显示，在RYGB后的第一年，症状的发生或复发患者为55.8%，第二年后降至48.8%，作者报告在术后10年内患病率约为50%.

最近，Adil等[27]人再次进行了系统的综述分析，评估RYGB对Barrett食管的影响.八项研究包括117例术前伴有BE患者.RYGB后1年以上的内镜检查显示BE明显消退，而组织学显示的结果为54.7%的患者BE出现好转，但有1.7%的患者显示进展.RYGB与Barrett食管术后消退密切相关.

2.3 LAGB LAGB是一种经腹腔镜在胃底周围安装可调式绑带，将胃分为一个小的近端小袋和一个连接到小肠的较大的远端小袋[28].使用盐水注射逐渐填充束带，从而限制进入胃的食物量.自成立以来，关于LAGB对GERD的影响一直存在相互矛盾的数据.

De Jong等[29]的系统性回顾综述中，包括了20项针对3307例接受LAGB的患者的研究.它发现该方法具有抗反流特性，并降低了短期（6个月）GERD发生率.术后反流症状的患病率从33.3%下降到7.7%，药物使用率从27.5%下降到9.5%.此外，术后食管炎的患病率也从33.3%下降到27.5%.同样，病理性反流的发生率从术前的55.8降低到术后的29.4%.作者还假设，术后体重减轻可在短期内缓解GERD症状.然而，在较长的随访期内，一部分患者发生了新发的食管炎（29.4%）和反流症状（15%）.Woodman及其同事[30]对122名LAGB患者进行了2年的随访，发现使用肥胖和体重减轻生活质量仪器可解决80%的患者GERD症状.而其余的参与者中，有11%的患者描述了症状的改善，而7%的患者则没有变化，只有2%的患者表示症状恶化.

为了了解LAGB的远期效果，Burton等[31]人进行了前瞻性研究，在第一时间点[T1，LAGB后（3.3±1.2）年]和第二时间点[T2，LAGB后（8.3±1.2）年]比较了160名LAGB术后患者相关情况.患者报告的与GERD相关的结论显示，反流评分（0到72）在T1时维持在6.0（2.3-11）的较低水平，而在T2时则保持在7.0（3-17）的较低水平，0代表无反流，而72代表最大回流.并且，在两个时间点之间反流的发生率保持较为稳定.

但由于胃束带手术的普及程度下降，最近三年未像其他手术一样对LAGB和GERD之间的关系进行过严格的研究.

3 内窥镜减肥疗法

3.1 内置胃球囊术 在很大程度上，内置胃球囊术（intra gastric balloon，IGB）被认为是诱导肥胖患者体重减轻的安全有效方法[32].它的设计者Nieben在1982年提出了一个理论，即一个临时的气球将占据胃中一定空间并增加饱腹感，从而导致食物摄入减少.自理论提出以来，其诱导减肥的确切机制仍在争论中，胃底延迟排空及舒张反应性胃机械感受器的激活被认为是可能的机制[33，34].

众多研究中，IGB对GERD的影响是相互矛盾的.一项Meta分析研究中，在接受全程IGB治疗的患者中，有14.3%的患者发生了GERD[35].Mathus-Vliegen等人[36]的另一项研究结果显示，接受IGB患者术前和术后食管pH值测定结果存在的显着差异（P=0.015）.Farina等人[37]报道，有8/30的患者经胃内球囊治疗后出现胃灼热症状.然而，其他研究并未将GERD报告为IGB的并发症[38，39].最近的Meta分析显示，与气体填充的IGB相比，液体填充的IGB患者术后总重量减少（total body weight loss，TBWL）更高[40].但是，液体填充IGB具有更高的不耐受率和早清除率.

据认为，由于球囊引起的胃扩张导致下食管括约肌压力降低会促进反流. 然而，下食管括约肌压力与GERD之间的相关性尚未得到证实，病因仍有争议[33].

3.2 ESG 作为LSG的替代方法，ESG术将胃的前壁和后壁缝合在一起，形成类似于LSG的管状结构[41].但与LSG不同，在此过程中没有切除任何组织，并且保留了胃底，改变了胃动力，导致饱腹感[42].最近发表的系统回顾性分析，包括2016年至2019年之间8项原始研究的1772名患者数据.结果显示，6个月平均TBWL为15.1%，体重指数（body mass index，BMI）平均下降5.65 kg/m2，额外体重减轻（excess weight loss，EWL）为57.7%.ESG术后1年内体重持续减轻，18个月和24个月的TBWL分别为16.5%和17.2%.有趣的是，所有纳入的ESG研究均未将GERD列为严重不良事件，其报告的不良事件包括术后因疼痛或恶心需住院治疗（n=18，1.08%），上消化道出血（n=9，0.56%），胃漏（n=8，0.48%），肺栓塞（n=1，0.06%）和气腹（n=1，0.06%）.此外，Fayad等人[8]发表了一项病例匹配研究.文中对ESG和LSG进行了比较.在54例ESG患者和83例LSG患者中，术前评估两组患者GERD患病率相似（ESG组为16.7%，LSG组为25.3%，P=0.27）.术后ESG组GERD的发生率显著降低，为1.9%，而LSG组为14.5%.

4 结论与展望

综上所述，LSG术后患者新生GERD和BE发生率最高，而诸如 RYGB和LAGB术后发生GERD及BE的报道则明显降低.IGB术后与GERD的增加可能有关，而没有足够的证据将ESG与GERD相关联.GERD可以通过一些减肥手术来治疗，但由于解剖结构的改变，它有时会从头发展.根据目前研究结果，外科减肥手术与内窥镜减肥疗法各有各的优势，但两者比较孰优孰劣尚无明确定论.就减肥手术对GERD影响而言，RYGB和LAGB手术无疑有较大的优势.准备进行减肥手术的患者可从术前内镜检查中受益，以选择更合适的治疗方法.

肥胖对GERD及其并发症（包括食管腺癌）构成重大风险.减肥手术是实现肥胖患者减肥和合并症的有效手段，但通常都得以胃食管反流和食管动力障碍做为代价.而RYGB和LAGB除了带给肥胖患者显著且可持续的体重减轻外，也已被证明是解决GERD的最合适的减肥疗法.由于LSG与反流发生率的增加密切相关，考虑到它在世界范围内的普及，打算接受LSG的患者，尤其是有反流症状的患者，可能会从术前上消化道内镜检查和食道pH测量中受益，以排除该手术的禁忌症.