叙事护理模式对进展期胰腺炎并发糖尿病患者自我管理能力和生活质量的影响

冯小华,沈胜娟,金根娟

冯小华,沈胜娟,金根娟,杭州市余杭区第二人民医院心内科 浙江省杭州市 311121

沈胜娟, 余杭区第二人民医院十病区 浙江省杭州市 311121

金根娟, 浙江萧山医院内分泌科 浙江省杭州市 311200

冯小华,副主任护师,研究方向为老年慢性心衰患者康复护理.

0 引言

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引发的慢性迁延性炎症性疾病，以胰腺组织形态及功能不可逆性改变为主要特点，会导致胰腺组织及周期脏器充血、水肿、炎性渗出、出血或坏死[1，2].根据形态学改变、临床表现及胰腺内外分泌功能受损情况，可将慢性胰腺炎分为早期、进展期、并发症期及终末期[3].研究发现[4]，胰腺炎症会造成患者胰岛β细胞破坏、减少，产生应激性高血糖情况，诱发糖尿病等并发症，不仅延长病程，且会降低患者生活质量.因此，在治疗同时加强护理干预在提升进展期胰腺炎并发糖尿病患者生活质量、自护能力中尤为重要.哥伦比亚大学Charon教授[5]于2001年首次提出“叙事医学”一词，随后国内研究学者将叙事医学与护理专业特色相结合提出，叙事护理是由护理人员吸收、倾听患者故事，深入了解患者生活状态及疾病体检，关注患者身-心-社会-精神，通过“外化、解构、改写、外部见证人、治疗文件”5个叙事技巧鼓励患者说出内心想法，以帮助患者实现生活、疾病故事意义重构及树立健康信念，进而提升心理弹性、减轻疾病痛苦[6].为进一步探讨叙事护理模式在慢性病患者中的可行性，本研究就叙事护理模式对进展期胰腺炎并发糖尿病患者自我管理能力和生活质量的影响进行分析.现总结如下.

1 材料和方法

1.1 材料 将2019-03/2021-02就诊的48例进展期胰腺炎并发糖尿病患者纳入研究，纳入标准:符合《慢性胰腺炎诊治指南（2018）》[7]、《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[8]中相关诊断标准;意识清楚，无神经系统疾病;急慢性状况评分（acute and chronic condition score，APACHEⅡ）≥8分;糖耐量异常发生在CP发病后;自愿签署知情同意书.排除标准:需手术治疗;住院前已出现感染性休克;伴有交流障碍、认知功能障碍、精神性疾病;既往有胰腺外科手术切除、胰腺外伤、胰腺肿瘤、胰腺先天畸形等疾病;合并严重重要脏器疾病或严重的躯体疾病;凝血功能障碍;传染性疾病、恶性肿瘤;妊娠期及哺乳期.按照患者入院时间统一依次编号，根据随机数字表法分为对照组、试验组.对照组24例，男15例，女9例;年龄39-64岁，平均（50.18±4.29）岁;病程15-29 mo，平均（21.29±5.02）mo;APACHEⅡ 9-18分，平均（14.09±2.43）分;文化程度:初中及以下10例，高中或中专26例，大学及以上12例.试验组24例，男14例，女10例;年龄35-65岁，平均（51.03±3.85）岁;病程13-30 mo，平均（20.09±4.16）mo;APACHEⅡ 9-19分，平均（13.35±3.02）分;文化程度:初中及以下8例，高中或中专25例，大学及以上15例.两组一般资料差异无统计学意义，可对比.本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求.

1.2 方法

1.2.1 对照组:常规护理:维持水电解质平衡及补液等抗休克治疗;常规禁食、胃肠减压、质子泵抑制剂等抑制胰腺分泌治疗;抗感染、解痉镇痛;评估病因及症状，密切观察患者病情变化，动态监测血糖水平;根据病情特点制定合理的运动计划、口腔护理、饮食计划，遵医嘱用药;根据患者文化程度、接受能力及学习需求的不同，制定相应的健康宣教目标及方法;经常与患者交流，提供科学手册，帮助患者克服心理问题.

1.2.2 试验组:在常规护理基础上开展叙事护理模式:（1）建立叙事护理小组.由1名护士长、1名副主任医生、2名主管护师、1名心理医生及3名护师构成护理小组，由护士长担任组长，带领组员阅读《护士人文修养与沟通技能》，并展开关于叙事护理的理论知识、实践操作等方面的培训.培训完成后，进行理论技能双向考核，合格方可上岗;（2）叙事护理时间及形式.采用一对一个体访谈方式对患者进行叙事护理干预，每周3次，每次20-30 min，连续干预4 wk;（3）叙事护理具体内容.①建立关系（第1周）.为患者营造良好、舒适的访谈环境，缓解其紧张、担忧等不良心理状态，减轻身心压力，建立良好的信任关系;掌握患者病情、家庭情况等个体化资料，鼓励患者以讲故事方式诉说内心真实想法，如:患病后心理感受、对疾病治疗效果的期望等，并给予患者充分的支持与尊重.②问题外化与解构（第2周）.以共情的态度聆听患者患病经过及患病后生活状态，从不同观点及视角引发支线故事，通过多元化的叙述方式，对患者事件、实践等问题进行解构.将患者问题重新命名，如命名为“胰腺炎君”、“糖尿病君”、“麻烦”等，帮助患者从旁观者的角度分析问题，如“胰腺炎合并糖尿病如何对您进攻？您如何回击？”等，帮助患者探索“麻烦”的发展过程、来源及对自身、家庭的影响，增强患者对疾病的掌控感、确定感及面对问题的勇气.③改写（第3周）.探索患者经历过的其他成功事件，把事件中的积极意义、自我认同迁移至因目前疾病所带来的困境中，产生出新的动作计划，描绘意义蓝图、行动蓝图，扩展患者生活视野及增大心理空间.如:“当独自承受疾病困扰时，是如何建立健康信念的？坚强及力量的来源是是什么？”等.④外部见证人（第4周）.选择患者家属、朋友或同事等作为外部见证人，通过“触动、共鸣、表达、好奇、意向”等陪伴、见证患者整个过程，外部见证人给予患者信心与鼓励，让患者的改变真实化、具体化，使其感到自身价值感与存在感.⑤治疗文件（第4周）.根据患者性格特点、情感需求、记忆力等不同，采用工艺品、视频、信件、证书、图片等不同形式的治疗文件详细记录患者治疗期间的心路历程，帮助患者建立健康信念及正确的人生观.

1.3 观察指标（1）疾病恢复情况.记录患者尿淀粉酶恢复正常、腹痛腹胀消退、体温恢复正常、首次排便及住院所用时间;（2）肠功能障碍及血糖控制情况.肠道功能障碍评分:0分:排便正常，肠鸣音无减弱;1分:无自主排便，且肠鸣音减弱或消失;2分:口服泻药后仍无法自主排便，肠鸣音减弱或消失;3分:灌肠后仍无法自主排便，肠鸣音减弱或消失;4分:使用各种通便方式均无法自主排便，肠鸣音减弱或消失.血糖控制情况:采集3 mL空腹静脉血，离心10 min（离心率3000 r/min，半径为6 cm），分离血清，使用葡萄糖已糖激酶法测定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后2 h血葡萄糖（blood glucose 2 hours after meal，2hPG）水平，乳胶凝集法测定糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）水平（评估时间为护理前、护理后1个月）;（3）健康行为能力、健康生活方式、心理弹性.健康行为能力自评量表（selfrated abilities health practices scale，SRAHP）涉及4个维度（28个条目），即心理安适、营养、健康责任、运动，每条目0-4分，总分值0-112分，健康行为能力与分值呈正相关，该问卷的Cronbach’s α系数为0.95[9];健康促进生活方式量表Ⅱ（health promotion lifestyle scale Ⅱ，HPLPⅡ）量表涉及6个维度（52个条目），即运动和锻炼、健康责任、自我实现、营养、人际间支持、压力面对，每条目1-4分，总分值52-208分，健康促进行为水平与分值呈正相关，该问卷的Cronbach’s α系数为0.93;心理韧性量表（mental resilience scale，RS）-14量表涉及2个维度（14个条目），即对自我和生活的接纳、个人能力，各条目1-7分，总分值7-98分，心理弹性水平与分值呈正相关，该问卷的Cronbach’s α系数为0.91;（4）自我管理能力及生活质量.ESCA量表涉及4个维度（43个条目），即自护动机、自护知识、自我概念、自护技能，每条目0-4分，分值43-172分，自我管理能力与分值呈正相关，该问卷的Cronbach’s α系数为0.90[10];糖尿病生存质量特异性量表评分（diabetes quality of life specific scale，DSQL）涉及4个维度（24个条目），即生理、心理、治疗、社会关系，每条目0-4分，分值0-24分，生活质量与分值呈负相关，该问卷的Cronbach’s α系数为0.89（各量表评估时间为护理前、护理后1个月）;（5）并发症.包括低血糖、腹膜炎、酮症酸中毒、胰腺脓肿.

统计学处理采用SPSS 24.0统计分析软件，以mean±SD来表示计量资料，组间、组内比较分别采用独立样本t、配对样本t检验;计数资料用率来表示，并用χ2检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 疾病恢复情况 试验组尿淀粉酶恢复正常、腹痛腹胀消退、体温恢复正常、首次排便及住院所用时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表1.

表1 两组疾病恢复指标对比（n=24,mean±SD,d）

2.2 肠功能障碍及血糖控制情况 试验组护理前肠功能障碍评分及FBG、2hPG、HbAlc水平相比对照组，差异无统计学意义;试验组护理后肠功能障碍评分及FBG、2hPG、HbAlc水平均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），表2.

表2 两组肠功能障碍及血糖控制情况对比（n=24,mean±SD）

2.3 健康行为能力、健康生活方式、心理弹性 试验组护理前SRAHP、HPLP-Ⅱ、RS-14评分相比对照组，差异无统计学意义;试验组护理后SRAHP、HPLP-Ⅱ、RS-14评分均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），表3.

表3 两组健康行为能力、健康生活方式、心理弹性对比（n=24,mean±SD,分）

2.4 自我管理能力及生活质量 试验组护理前ESCA、DSQL评分相比对照组，差异无统计学意义;试验组护理后ESCA评分比对照组高，DSQL评分比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）.表4.

表4 两组自我管理能力及生活质量对比（n=24,mean±SD,分）

2.5 并发症 试验组并发症发生率略低于对照组（8.33%vs16.67%），但差异无统计学意义（P＜0.05），表5.

表5 两组并发症对比[n=24,例（%）]

3 讨论

进展期胰腺炎患者除了多食、多尿、多饮等症状外，还常伴有不同程度的情志活动异常及心理改变，故在常规处理基础上需消除或纠正外界环境带来的不良心理因素刺激，加强患者心理干预、家庭及社会支持[11].

叙事护理是一种以“生理-心理-社会”为理念的沟通疗法，护理人员通过回馈、倾听等行为与患者开展交流，重视患者在生理层面的感知及内在诉求，并站在患者角度分析问题，与其产生精神情感层面的共鸣[12].叙事护理主要包括5个叙事技巧，其中外化通过探索患者问题发生的原因及影响因素，从而制定针对性的解决方案;解构逐一剖析患者问题，改写则属于一个探索过程，评价患者以往经历过的其他成功事件，把事件中的积极意义、自我认同迁移至因所处困境中，以此形成良好的自我认可;外部见证则是通过家属、朋友等陪伴、见证整个过程，使患者感受到存在价值;治疗文件则是通过不同形式的沟通方式，记录患者心路历程[13，14].Fioretti等[15]在一项荟萃分析中提出，基于叙事医学的护理措施可改善患者整体生活质量.梁首勤等[16]研究表明，叙事护理可纠正患者认知层面的错误，使其从心理维度上获得支持.李玉梅等[17]研究报道，叙事护理可减轻晚期肺癌患者症状群困扰，降低癌痛程度，改善生活质量及睡眠质量，满足患者心理健康及康复需求.可见叙事护理可改善患者心理状态及生活质量，但目前临床尚未见关于叙事护理用于胰腺炎并发糖尿病患者中可行性的报道.

本研究结果发现，试验组病情恢复指标用时比对照组短，肠功能障碍评分、DSQL评分、血糖水平比对照组低，SRAHP、HPLP-Ⅱ及RS-14评分比对照组高，表明叙事护理用于进展期胰腺炎并发糖尿病患者中有助于加快病情缓解，提升自我管理能力、健康行为能力，降低血糖水平，改善健康促进生活方式及生活质量.丁丽麒等[18]研究中，叙事组健康信念、心理弹性状态评分、生活质量评分均优于常规组，与本研究结果相似，再次证实叙事护理可降低患者因疾病及治疗而产生的不良情绪，提升健康信念及心理弹性.分析原因在于叙事护理增强护理人员具备叙事能力及熟练的护理技巧，充分体验、理解患者疾病遭遇，构建医患情感-命运共同体，建立医患间有效交流及良好关系，进而帮助患者解决困难[19];护理人员通过叙事技巧引导患者说出内心感受及想法，耐心倾听患者故事，并给予情感回应，使患者产生被理解的满足感，帮助患者正确反思自我、认识困境、重构自我生命价值，进而形成健康生活方式，改善健康行为能力;此外，充分挖掘患者潜力，引导其想象美好的生活画面，循序渐进的激发患者正向认同及积极力量，以积极心态面对、正视疾病，使其向良好的应对方式发展，从而提高自我管理能力及心理弹性[20].

本研究结果显示，试验组并发症发生率略低于对照组（8.33%vs16.67%），但差异无统计学意义，考虑与本研究样本量小，导致的数据存在偏倚有关.但临床观察显示，叙事护理模式确实能够降低患者并发症发生率，提高患者康复效果，下一步将扩大病例数进一步验证.此外，本研究仍存在一定不足，如样本来源单一，且样本量较少，导致结果可能存在一定局限性，故后期需展开大样本、多中心的前瞻性研究，以深入分析叙事护理的可行性.

4 结论

综上所述，针对进展期胰腺炎并发糖尿病患者实施叙事护理模式的效果显著，有助于提升自我管理能力、健康行为能力，缓解临床症状体征，控制血糖水平，改善健康促进生活方式及生活质量.

文章亮点

实验背景

胰腺炎症会造成患者胰岛β细胞破坏、减少，产生应激性高血糖情况，诱发糖尿病等并发症，不仅延长病程，且会降低患者生活质量，而积极给予加强护理干预能够有效提升进展期胰腺炎并发糖尿病患者生活质量及自护能力.

实验动机

叙事护理能够帮助患者实现生活、疾病故事意义重构及树立健康信念，进而提升心理弹性、减轻疾病痛苦，本研究重在探讨叙事护理模式在慢性病患者中的可行性.

实验目标

评价叙事护理模式对进展期胰腺炎并发糖尿病患者自我管理能力和生活质量的影响.

实验方法

根据随机数字表法进展期胰腺炎并发糖尿病患者分为对照组、试验组，各24例.两组均接受常规护理，试验组在此基础上开展叙事护理模式.对比两组疾病恢复情况、肠功能障碍及血糖控制情况、健康行为能力、健康生活方式、心理弹性、自我管理能力、生活质量、并发症.

实验结果

试验组尿淀粉酶恢复正常、腹痛腹胀消退、体温恢复正常、首次排便及住院所用时间、护理后肠功能障碍评分、糖尿病生存质量特异性量表评分（diabetes quality of life specific scale，DSQL）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后2 h血糖（blood glucose 2 h after meal，2hPG）及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）水平均比对照组低，健康行为能力自评量表（self-rated abilities health practices scale，SRAHP）、健康促进生活方式量表Ⅱ（health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）、心理韧性量表（mental resilience scale，RS）-14评分均比对照组高;试验组并发症发生率略低于对照组（8.33%vs16.67%），但差异无统计学意义.

实验结论

叙事护理模式能够提高进展期胰腺炎并发糖尿病患者的护理效果，有助于提升自我管理能力、健康行为能力，缓解临床症状体征，控制血糖水平，改善健康，促进生活方式及生活质量.

展望前景

叙事护理模式确实能够降低患者并发症发生率，提高患者康复效果，值得在慢性病患者中推广应用.