哌拉西林他唑巴坦致过敏性休克1例分析

王钊

（三门峡市中心医院，河南 三门峡472000）

患者女，53岁，体重50 kg，血肌酐高9年，两天前出现咳嗽咳痰，体温39℃，伴有畏寒及胸闷气短，无咳血、胸痛等。患者于2019年3月1日入院。体温38.5℃，血压135/84 mmHg，尿毒症面容，口唇轻度紫绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。查降钙素原62.75 ng/mL；血常规：白细胞11.48×109/L，中性粒细胞比80.5%，血红蛋白90 g/L；血沉87 mm/h；肾功能：尿素17.74 mmol/L，肌酐376.00μmol/L；电解质：钾4.07 mmo/L；CRP131.15 mg/L。入院诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、扩张型心肌病、全心衰竭、高血压病3级、肺部感染。患者入院后出现咳嗽咳痰伴胸闷气短，合并畏寒发热，查体双肺可闻及啰音，检查提示血中炎性因子水平高，诊断为肺部感染合并心衰，积极予以抗感染治疗，住院期间口服苯磺酸氨氯地平片、碳酸氢钠片及呋塞米片；静滴注射用哌拉西林他唑巴坦钠及注射用美罗培南。

患者于3月10日上午10：30输注哌拉西林他唑巴坦时，出现全身皮肤瘙痒，查体：全身无皮疹，立即停止输液，患者出现大汗，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，测血压60/30 mmHg。立即予以心电监护：心率80次/min，指脉氧95%，同时给予快速输注706代血浆250 mL、地塞米松注射液2.5 mg静注、肾上腺素1 mg静注，调高氧流量至5 L/min，15 min后患者恶心呕吐症状较前减轻，大汗症状缓解，血压上升至80/50 mmHg。3月10日中午12：00患者出现寒战、四肢抖动，测体温正常，监测血压70/40 mmHg，指脉氧78%，立即予以多巴胺120 mg以5 mL/h泵入、去乙酰毛花苷注射液0.133 mg缓慢静脉注射、多巴酚丁胺120 mg以3 mL/h泵入，监测血压逐渐上升至100/60 mmHg，症状缓解。

讨论

过敏性休克是外界抗原性物质进入机体后，通过免疫机制在短时间内触发的严重的全身性过敏反应。导致过敏性休克的原因很多，其中β-内酰胺类抗生素如哌拉西林他唑巴坦是引起药源性过敏性休克的常见原因之一[1]。其机制通常为Ⅰ型超敏反应，即机体初次接触致敏原后，刺激B细胞产生免疫球蛋白E(IgE)，IgE持久地被吸附在嗜碱性粒细胞和肥大细胞膜上；当机体再次遇到相应的过敏原时，吸附在靶细胞表面的IgE就会与过敏原结合，激发细胞活化，释放组织胺、5-羟色胺和其它多种血管活性物质，作用于皮肤、呼吸道、血管等效应器官，导致平滑肌痉挛、大量毛细血管开放，通透性增加，腺体分泌增多等。临床表现为皮肤黏膜症状，如皮肤潮红、瘙痒，继而广泛的血管神经性水肿、呼吸困难、血压快速下降、严重者可能发生呼吸/心跳骤停，如不及时处理会危及患者生命安全。

哌拉西林他唑巴坦说明书明确指出有过敏性休克的不良反应，为符合已知类型的不良反应。虽然患者开始几天输注哌拉西林他唑巴坦后无不适症状，青霉素皮试阴性，但此次在输注哌拉西林他唑巴坦过程中出现不适症状，时间相关性强，经系统治疗后症状减轻。依据药品不良反应监测上报关联性评价标准，此例肾功能不全患者出现血压下降等过敏性休克症状与使用哌拉西林他唑巴坦的关联性评价为“很可能”。

哌拉西林他唑巴坦是时间依赖型抗菌药物，用于治疗肾功能正常患者时一般用量为4.5 g，每8小时1次，静滴效果更佳。本例患者为肾功能不全患者，入院查肌酐为376.00μmol/L，经计算肌酐清除率为14.14 mL/min，根据《国家抗微生物治疗指南》，在肌酐清除率＜20 mL/min时采用4.5 g，每12小时1次，静滴。通过减少给药次数的方法降低药物浓度，但仍可能在患者体内产生蓄积，患者3月10日皮试后再次使用哌拉西林他唑巴坦时出现全身瘙痒、血压明显下降等过敏性休克症状，经抢救后症状才得以缓解，说明过敏性休克反应的严重程度与救治时的难易程度可能与患者体内药物浓度有着一定的关系。所以临床在面对特殊人群，如肾功能不全患者使用经肾代谢的β-内酰胺类抗生素时，应结合患者肾功能损伤程度与药物的药代动力学特点合理选药，制定个体化给药方案。用药期间密切关注患者病情变化，切实保障患者用药安全，减少不良反应和药害事件的发生。