自发性脑凸面蛛网膜下腔出血1例报道

李 阳，李海燕

（曹县人民医院，山东曹县274400）

患者，男性，90岁，因“发作性左下肢麻木不适1天”入院。1天前无明显诱因出现发作性左下肢麻木不适，无走路不稳，每次时间不等，少则数分钟，多则20分钟，可自行好转，反复发作数次，无特殊处理，无视物模糊及复视，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体抖动及意识障碍。既往高血压病、冠心病、主动脉夹层、脑梗死病史。查体：血压135/65 mmHg，心肺听诊正常，左下肢感觉异常，神经系统查体未见明显阳性体征。门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院，并给予抗血小板聚集、调脂、改善脑细胞代谢、活血化瘀及营养神经等对症治疗，入院后常规生化等正常，行颅脑MRI示：右侧额顶部呈短TI及短T2信号，T2-FLAIR呈稍高信号，DWI呈稍高信号，SWI序列呈低信号，考虑右顶部脑沟内异常信号，蛛网膜下腔出血可能性大，脑内多发SWI低信号为含铁血黄素沉积。腰穿示：脑脊液色清、透明，白细胞、红细胞及脑脊液蛋白均在正常范围内；颅颈CTA提示颅内段、颅外段血管动脉硬化，无明显局限性狭窄。诊断为：自发性脑凸面蛛网膜下腔出血，符合Boston标准中[1]的“可能CAA”，考虑CAA性cSAH可能性大。停用抗血小板聚集及活血化瘀药物，继续给予奥拉西坦3 g，神经节苷酯40 mg等改善脑细胞代谢、营养神经药物持续至出院，未再发作。

讨论

自发性脑凸面蛛网膜下腔出血（Convexal subarachnoid hemorrhage，cSAH）是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的一种特殊类型，出血集中在1个或是多个皮质表面的脑沟内，不累及大脑实质、环池、脑侧裂和脑室。该病病因多种多样，包括脑淀粉样血管病（CAA）、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）等。Kumar等的研究显示，患者年龄＞60岁，最常见的病因是CAA，年龄＜60岁，最常见的病因是RCVS[2]。目前cSAH出现发作性神经功能损害症状的机制尚不清楚，比较集中于三类假说：短暂性脑缺血发作、痫性发作及播散性抑制。该患者为发作性的左下肢麻木不适，与附近的感觉皮质中枢受到局部蛛网膜下腔内的血液刺激而出现皮层传播抑制有关。CT检查是该病的首选，随着发病时间的延长，敏感性也会迅速降低，尤其是表现为微量出血时，颅脑MRI检查很重要，尤其是SWI序列，另外CTA或DSA可以排除颅内动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，从而明确诊断。有研究发现，CAA相关脑出血常见部位为额叶、顶叶，其次是颞、枕叶，少数见于基底节区、脑干和小脑[3]。

综上所述，cSAH具有病因复杂和临床症状多样的特点，因缺乏典型SAH的头痛表现，尤其是老年患者，容易漏诊、误诊，诊断的金标准是脑组织活检动脉经刚果红染色后在旋光镜下呈绿色的双折射反应，治疗上无特殊，应避免应用抗凝药物，慎用抗血小板聚集及活血化瘀药物，避免出血风险。因此在以后的临床工作中要仔细、系统的询问病史。