眼球破裂伤合并输入性恶性疟1例的跨学科照护

许素惠，蔡海燕，陈 芳，李素娟，张 珮，潘丽文，兰美娟

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

眼球破裂伤是眼在外伤后引起解剖结构及组织功能重度损害的一类眼病。眼球破裂伤往往病情严重，伤及玻璃体和视网膜造成眼内容物缺失和眼球结构紊乱，如治疗不及时，将造成视力严重丧失、眼球萎缩，甚至摘除眼球[1]。复杂的眼球破裂伤需多次手术治疗，治疗过程繁杂，但手术是目前帮助患者保留眼球和恢复部分视力的有效治疗手段[2]。疟疾是由疟原虫感染引起的严重危害身体健康的虫媒传染病，在全球致死的寄生虫病中居第1 位[3]。疟疾分为间日疟、三日疟、卵圆疟和恶性疟，在境外输入性疟疾病例中，输入性恶性疟是病死率最高的疟疾类型之一[4]。自2010年原卫生部发布《中国消除疟疾行动计划(2010-2020年)》以来，疟疾疫情得到有效控制，本地疟疾病例数逐年下降，2017 年，中国已无本地疟疾病例报道[5]。随着人口流动性的增加，输入性致病性疟原虫感染的威胁仍然存在[6]。2019年 7月6日，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心收治1例严重眼球破裂伤患者，在眼科治疗过程中突发恶性疟，经过跨医院跨学科的治疗与护理，取得较好的效果。现报道如下。

1 病例简介

患者，男，45岁，浙江省桐庐县人。2017年去非洲某国经商，2019年7月1日在当地遭遇绑架，期间被枪托砸伤右眼，当即右眼疼痛、流血伴有视物障碍。患者60 h后被当地政府解救送往当地医院，诊断眼球严重破裂伤，有眼内感染的风险，建议眼球摘除。简单眼部包扎后患者回国治疗。7月6日凌晨患者就诊于浙江大学医学院附属第二医院急诊科，诊断为“右眼眼球破裂伤伴眼内组织脱出、右眼眼内感染”。急诊行右眼球破裂伤清创缝合术联合眼球内抗生素注射术，术毕收住入院。入院查体：全身无其他暴力伤，右眼视力光感，球结膜充血水肿缝线在位，角膜水肿混浊伴大范围上皮剥脱，眼前房浅，眼内细节不清。实验室检查：白细胞4.1×109/L，淋巴细胞13.8%，单核细胞1.9%，中性粒细胞84.3%。眼部B超提示：右眼玻璃体血性混浊，右眼视网膜脉络膜脱离伴脉络膜下出血。入院后积极抗感染及营养、心理支持，拟1周后施行玻璃体切除视网膜修复手术。7月10日患者突发发热、寒战，体温39℃，精神软。分析患者来自非洲某国，属恶性疟高发区，并明确被蚊虫叮咬史，考虑输入性恶性疟感染可能。采取隔离措施，给予物理降温和补液治疗，并行急查外周血涂片疟原虫镜检，结果显示疟原虫阳性，诊断为输入性恶性疟。感染科急会诊后转入杭州市传染病专科医院进行抗恶性疟规范治疗。7月19日患者全身感染症状消失，复查血涂片疟原虫镜检阴性，同时眼部肿胀基本消退。再次转入浙江大学医学院附属第二医院在眼球后神经阻滞麻醉下行玻璃体积血清除、视网膜修复联合硅油填充手术，手术顺利。7月26日患者步行出院。术后医嘱保持俯卧位1个月，以利用硅油的浮力顶压颞侧顶部脱离的视网膜复位。3个月复查视网膜复位良好，再次入院，在局部麻醉下行右眼硅油取出术。术后4个月复查，患者视力恢复到矫正视力 0.5。术后半年随访，术眼视力稳定，未发生恶性疟再燃。

2 护理

2.1 复杂眼球破裂伤的早期护理

患者被枪托砸伤眼球，右眼眼球大范围破裂，眼内容物大量流出，角膜、晶状体、视网膜受到严重损伤；某国当地医院医疗水平有限，受伤眼球未得到及时治疗；患者乘机辗转20多个小时，眼部创口暴露时间过长，存在眼内炎风险，患眼将视力丧失甚至眼球摘除，同时引起另一侧眼感染，导致交感性眼炎。因此，需采取及时有效的救治。急诊手术入院后护士给予患眼包扎，并加以眼罩保护，卧床休息，协助生活照护。嘱患者避免突然改变体位及眼球大幅度转动，给予多维生素、粗纤维饮食，保持大便通畅，以免腹压增加导致眼压波动。注意用眼卫生，规范应用眼药。密切观察生命体征，每日上午检查眼压，伤口有无渗血，患眼有无肿胀，及时予以换药。患者积极配合各项治疗与护理，为行进一步手术做准备。

2.2 输入性恶性疟护理

入院后第4天，患者突发发热、寒战，体温39℃。检查患侧眼部情况：眼前房透明、无混浊，未见明显充血肿胀等感染症状；流行病学调查：患者在非洲某国定居两年余，有明确的蚊虫叮咬病史。急诊血常规等及外周血涂片疟原虫镜检：血涂片镜检显示疟原虫阳性，请医院感染科会诊，确诊为恶性疟，依据我国《传染病防治法》规定的传染病分类方法，恶性疟属于乙类传染病。患者确诊为输入性恶性疟后，医院眼科、感染科以及市传染病医院形成跨学科团队，联合做好恶性疟的跨学科照护及隔离处置。启动传染病疫情报告流程，立即将疫情上报医院感染管理科和医务部，2 h内上报区疾病预防及控制中心，填写传染病卡片，并对患者做好隔离。将患者安置在单人病房，使用蚊帐及灭蚊器等，在病房门上贴隔离标识，限定患者活动区域，患者室内物品专用。医护人员入隔离病室进行操作时做好防护措施：穿一次性隔离衣，戴手套、帽子及口罩，并在颈部、袖口、裤口等处涂抹防蚊液，避免蚊虫叮咬；完成操作离开隔离病房前，脱去所有防护用品，注意手卫生。禁止随意打开隔离病室门窗，病室内的温度保持在16～18℃之间(此温度不利于孢子的发育)，保持病区清洁及环境卫生。密切观察患者的生命体征，监测体温，做好发热的护理，体温超过38.5℃时，给予头部冰敷及乙醇擦浴，观察患者出汗、意识等，及时补液，及时更换被褥及衣裤，保持皮肤清洁、干燥。次日患者转入市传染病专科医院，患者转院后进行隔离病房的终末消毒，用1 000 mg/L的含氯消毒剂进行地面与物品表面的擦拭消毒，进行紫外线空气消毒。该患者经专科医院用青蒿素衍生物类等抗疟药物治疗10 d，恶性疟临床治愈。

2.3 术后护理

2.3.1预防眼压升高

恶性疟临床治愈后，患者再次转入该院眼科，次日在眼球后神经阻滞麻醉下行玻璃体积血清除、视网膜修复联合硅油填充手术。患者视网膜裂孔位于鼻上方，硅油填充术后采取俯卧位1个月，以利于硅油顶压视网膜裂孔位置促进愈合。保持头部平稳，避免体位突然改变。观察结膜充血、眼压及眼胀、眼痛等症状，如患者出现剧烈眼胀、头痛、恶心和呕吐等眼压升高症状，及时处理。术后患者主诉眼痛、眼胀，指导患者增加粗纤维食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽引起腹压升高造成的眼内出血等并发症；保持情绪稳定，避免情绪波动导致眼压升高。患者术后第1天出现眼部胀痛伴恶心，无呕吐，眼压为20 mmHg，予20%甘露醇250 ml静脉滴注降眼压治疗，密切监测眼压值，术后第4天眼胀、眼痛、恶心等症状消失，眼压维持在13～16 mmHg。

2.3.2预防恶性疟再燃

若恶性疟患者经过治疗后红细胞内尚存少量疟原虫，当机体免疫力下降时，红细胞内残存的疟原虫再次大量增殖，称为再燃。考虑患者在抗疟治疗后短时间内即进行眼部手术，恶性疟再燃的可能性大，密切关注体温变化及伴随症状，每日监测体温4～6次，观察有无寒战、发热等症状。患者术后体温维持在36.5～37.2℃之间，按输入性疟疾诊疗规范定期随访，半年随访一次，未发生恶性疟再燃。

2.4 心理护理

患者在某国遭遇绑架，人身安全受到侵害，有创伤后应激障碍(PTSD)的风险；右眼眼球破裂伤严重，担心预后；突发恶性疟，高热伴全身乏力，相关知识缺乏，且被迅速隔离，患者负性情绪明显。基于患者的特殊经历，应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[7]进行全程心理评估，并配合心理医生予以心理干预，减轻创伤事件的心理影响。该患者入院时HAMA评分25分、HAMD评分18分，为中度焦虑与抑郁，及时予以心理干预；观察患者睡眠，患者入睡困难，遵医嘱给予舒乐安定2片，每晚口服，提高睡眠质量。入院后第4天患者确诊为恶性疟，由于患者疾病相关知识缺乏，且被隔离，测得HAMA评分29分、HAMD评分19分，为重度焦虑与抑郁，请心理医生会诊，予心理危机干预；同时予个性化的健康宣教，宣教恶性疟相关知识，告知其青蒿素衍生物治疗方案对治愈恶性疟的成效，增加患者信心。患者恶性疟达临床治愈后拟玻璃体积血清除、视网膜修复联合硅油填充手术，向其介绍患眼病情、治疗方案、手术预后情况，做好心理支持；详细宣教围术期的注意事项，增加依从性。术后患者HAMA评分21分、HAMD评分13分，为轻度焦虑、抑郁，继续予以心理护理。通过不同时期心理干预，患者HAMA、HAMD评分显著下降，负性情绪得以缓解。

3 小结

因眼球破裂伤合并输入性恶性疟案例特殊性，治疗过程中既要考虑复杂眼球破裂伤的难治性，又要规范治疗输入性恶性疟，使整个诊疗过程更加复杂。本例患者因被绑架致眼球破裂伤，合并输入性恶性疟，因此在早期复杂眼球破裂伤护理的基础上先予患者转传染病专科医院治疗，实施跨团队跨学科照护，恶性疟临床治愈后行玻璃体积血清除、视网膜修复联合硅油填充手术，术后积极预防眼压升高、预防恶性疟再燃，全程进行心理护理。经治疗及护理，患者恢复较好。