全国核医学科“十佳护理单元”质量及安全管理体会

秦建芬，庄一渝，王婷珏，杨 丽，张熔熔

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

随着医学的发展，放射性核素治疗已成为临床最主要的治疗之一。放射性核素治疗是将放射性药物引入机体，在病变组织或特定部位选择性浓聚与分布，达到内照射治疗的目的[1]。2018年全国核医学现状普查结果显示，全国有927个从事核医学相关工作的科室，开展核素治疗、正电子显像、单光子显像、脏器功能测定、符合线路显像、放射免疫分析、化学发光分析等多项工作。2017年全国开展核素治疗的医疗机构662所，实施核素治疗60.734 6万次，包括亚甲基二磷酸盐治疗(简称云克治疗)、敷贴器治疗及甲亢、甲状腺癌、骨肿瘤等治疗项目[2]。放射性核素治疗的患者需要进行隔离，故如何对隔离患者提供安全、满意的照护，同时保障护士的职业安全及核素护理单元的环境安全是需要探讨的话题。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于2014年7月设立核素护理单元以来，基于患者、护士、环境三方面开展了一系列的护理安全管理措施，获得良好成效，并于2017年获得中华医学会核医学分会评审的“2014-2017年度全国核医学科十佳护理单元”称号，现报道如下。

1 核医学科护理单元安全管理

1.1 病房环境

核素病房位于浙江大学医学院附属邵逸夫医院6号楼三层的一侧，与PET-CT等医学检查区相邻，与非放射性工作科室相对隔离，并设有门禁系统及单独出入口，限制患者及外人的随意进入，以免医院工作人员及公众受到不必要的辐射。核素病房设立床位24张，均设置为双人间，两床之间用铅屏风隔离，并配有独立卫浴，减少患者间的交叉辐射。办公区与治疗区隔离，设置取餐间用于供餐及发药，保障工作人员的安全。病区内设有监控及视频系统，以便医护人员进行病情观察、每日评估并可指导患者测量生命体征，减少不必要的接触。

1.2 患者管理

1.2.1给药管理

1.2.1.1 碘-131药品管理

建立碘-131订药记录单及交接清单，送药及接收双方签名保存。双方每半年回顾分析一次送药接药登记资料，由科主任及护士长组织，及时处理问题，改进流程。

1.2.1.2 建立以取餐间为连接的口服药给药制度及流程

核对药物名称、剂量、给药方式及给药时间，核对患者姓名、病历号，询问过敏史。口服药物放置于取餐间，在护士的指导下请患者取药，取药后再次核对患者姓名、病历号，并宣教药物的作用及服药注意事项。餐前药在发药之后患者用餐时确认其有无服药，餐后药及临时口服药在发药之后1 h再次确认患者是否服用药物。每次只发一例患者口服药，同一例患者的口服药，饭前、饭后药按要求分别发药。其他途径给药由护士至患者床边给药。

1.2.1.3 实施患者主动参与的身份核查

设立隔离患者口服给药的规范化流程，包括隔离患者口服给药的身份核查(视频辅助下患者参与扫码实施)、给药过程中的健康宣教(read-back模式)、发药到口的核实(加强患者自我管理)三大操作步骤。

1.2.2病情管理

1.2.2.1 建立应急预案

并发症管理采取护理常规、应急预案、模拟演练三合一的模式，其中包括甲状腺危象应急预案。环节性应急预案包括输液反应应急预案、变态反应性休克应急预案、信息故障应急预案、停电应急预案、停水应急预案、停气应急预案、消防应急预案、标本退件应急预案。各项应急预案科室每年全面培训一次，根据科室实际需求选取2项进行演练一次。演练务必要求以书写脚本、开展角色扮演、体现多部门合作、实地开展、演练后实施讨论及改进的方式。

1.2.2.2 监控及视频系统的应用

中央监控的覆盖范围为病区走廊，护士在办公区域能清晰地观察到走廊内活动患者的情况，有需要可以随时与患者进行视频通话。病房内安装视频系统，覆盖位置为床头区域，护士在办公室可以随时与患者进行视频。患者需要时也可随时进行视频对话交流。实施视频电话查房，进行视诊问诊相结合的每日系统评估。

1.2.2.3 进行视频辅助下护士指导患者自助测量生命体征

血压计及体温计放置在病区走廊的公共活动区域内，基于院前及入院时的精细化健康宣教，经视频辅助，患者按序测量。护士在办公室界面端自行读取数据，做好病历记录。体温测量前患者自取一次性薄膜套在体温计上，体温测量完毕后患者在护士指导下丢弃薄膜，以乙醇棉片擦拭消毒电子体温计，放在指定区域备用。

1.3 职业安全防护

1.3.1建立开放性同位素辐射事件应急预案

包括“操作者注射器抽取放射性药物(如18F-脱氧葡萄糖)时药水滴洒桌面事件”“放射性碘罐丢失事件”。每2年回顾一次应急预案，每年进行一次同位素辐射事件的应急演练。科室自行书写演练脚本，医生、护士、护工、相关职能部门人员均参与其中。

1.3.2个人剂量仪指标检测

每季度统计每位核素病房工作护士的外照射个人剂量数值，通过监测外照射个人剂量数值，参照电离辐射防护与辐射源安全基本标准，要求每季度个体剂量值均<1.25 mSv[3]，针对超过正常范围情况的原因进行分析，并予以改进，从而降低个人辐射剂量，保障员工的安全。

1.3.3规范工作人员床边护理

出现以下情况需要穿戴好铅衣、铅围脖、铅眼镜进入病房[4]：患者有不适主诉(如胸闷气急、颈部肿大或其他明显不适)，经医护人员评估患者有明显异常情况，医患之间交流沟通不畅，患者发生跌倒、晕厥，患者需要非口服药的治疗，其他务必床边开展的治疗及医疗护理操作。

1.3.4外出检查防护

如患者在服药期间需外出检查，提前联系相关科室，告知患者情况，并安排合适的检查者。由医生或护士穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜，陪同患者外出检查。检查完毕医生或护士陪同患者及时返回病区。

1.4 放射性污物管理

1.4.1检查及规范放射性物品处理

放射性垃圾经放射防护垃圾池的10个半衰期衰变，检测其污染降低至环境卫生标准后，按一般垃圾处理。患者使用过的病服放入专门的防护区，经衰变后检测其表面放射性强度<10 μSv/h时[3]，视为普通病服送洗。

1.4.2污水监测

患者的排泄物中含有大量的放射性碘-131，排入放射性污水处理系统，经过处理系统的储存衰变，检测污水的放射性浓度达到国家排放标准后排放到医院的公共污水池，进一步稀释后排放至下水道。专水专处理，有独立的化粪池和衰变池，按照国家标准，经历80 d的衰变期，委托第三方进行检测。

2 结果

2014年7月至2019年12月，共有6 505例患者参与研究，其间患者给药身份核查正确率100%，给药错误率0%。发生紧急病情变化及意外3例，其中2例为跌倒、1例为变态反应性休克，均及时救治，未发生抢救延误及死亡案例。个体射线剂量检测率100%且均未超标(每季度个体剂量值均<1.25 mSv)。放射性垃圾经过衰变并检测其污染降低到环境卫生标准后，检测其表面放射性强度<0.1 mSv/h，处理合格率达100%。采用浙江省护理质量控制中心的患者满意度调查表调查患者满意度，共11个条目，总计100分，每月随机抽取20例患者进行测量，2014-2019年患者满意度均值在98.6分。

3 体会

3.1 核素病房口服给药规范化流程契合全国十大患者安全目标

核素病房的主要治疗方式为口服给药，确保正确给药至关重要。因核素病房隔离无陪护，身份核查、给药到口有一定的难度，同时宣教交流机会少，宣教效果不易评价，护患之间的信息传递受一定影响。患者普遍对治疗活动及护患交流显示出高关注度，故进行规范化的口服给药显得尤为重要。该院核素病房建立以取餐间为连接的口服给药流程，契合2019年出台的全国患者十大安全目标[5]。

3.2 精细化应急预案管理以保障患者及医护人员的安全

文献表明应急预案是以确定性应对不确定性、化突发性危机事件为常规事件、转应急管理为常规管理的内在作用逻辑来工作的[6]。医疗行业的应急管理主要是指以卫生应急预案为核心，从机构建设、队伍建设、医疗水平、物资储备、医疗装备、人员培训、预案演练、预防预警、重大公共事件的应急救援、医学救援、预案改进等方面对各类潜在险情事故、事件应急救援所进行的全过程管理[7]。核素病房管理设立了上述保护患者及医护人员安全的应急预案，对相关医护人员进行培训及考试，每年组织安排演练，并进行总结和反馈，及时整改、优化相关应急预案，以保障核素病房安全运作。

3.3 辐射管理及防护保障医护患安全

核医学防护管理主要包括病房选址及环境设计、放射性药物管理、患者管理、工作人员防护管理以及放射性废物的处理等内容[8]。张峰等[9]对某医院核医学科从业人员进行研究，发现核医学科护理人员的职业照射剂量水平与国家规定剂量限值相比总体处于较低水平，但其占了该科集体总剂量的一半以上，故需要加强防护措施。侯雪舞[10]的研究显示综合放射防护与护理管理相结合对提升治疗安全性和医生、护士、患者的健康有重要作用。浙江大学医学院附属邵逸夫医院核医学科的选址、环境设计都遵循了防辐射管理的原则，尽可能的减少其他患者及家属受到伤害。同时做好患者的管理、工作人员安全防护管理及放射性废物的管理，并不断反思调整管理措施，以保障安全。浙江大学医学院附属邵逸夫医院建立核医学科良好的管理制度，自核医学病房建立以来，个体射线剂量合格率及放射性垃圾处理合格率均为100%，同时患者满意度一直居高。

3.4 质量与安全的持续改进

在今后的发展中如何保护患者隐私等问题、人脸识别技术如何用于身份核对，如何提供恒温水以促进服药到口，需要进一步探讨。核素病房患者在隔离环境下如何开展安全的娱乐活动，也将是未来值得研究的课题。