英国皇家医院集团临床护理实践介绍与启示

顾 娟，陈肖敏

浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院，浙江杭州 310014

随着医药卫生体制改革的持续深化，人们对医疗服务需求不断提升，护理人员的临床工作内容和范围也发生了很大变化，而临床护理的管理理念和服务模式的不足日益凸显。为促进护理事业的健康发展，国家卫生健康委员会、国家发改委等11部门2018年联合印发了《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》，意见阐述了改革和不断地创新才能逐步完善护理领域的体制机制[1]。笔者在英国格洛斯特郡皇家医院集团顺利完成3个月的临床进修，该医院的临床护理工作模式和护理实践服务理念对目前的护理事业更新理念、转变模式具有借鉴作用，现就英国皇家医院临床护理实践及体会进行介绍，以供护理同仁参考。

1 英国国家卫生体系及医院介绍

英国国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)成立于1948年，核心是“人人享有以需要为基础的免费医疗服务”，由英国政府管理和资助。英国NHS实行分级保健制度，分为两个等级：一级保健称为基础保健，是NHS的主体，由家庭诊所和社区诊所等构成；二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗保健资源等。格洛斯特郡皇家医院集团是英国西南地区格洛斯特郡属地最大的一所综合性医院，由切尔滕纳姆综合医院和格洛斯特郡皇家医院合并而成，承担着格洛斯特郡属地国民医疗保健服务。

2 英国医院临床护理实践

2.1 细化的学科团队和分工

医院临床学科团队分工细化，有病区主管、病区秘书、住院医师、注册护士、护理员、语言治疗师、社工等。病区主管：负责整个科室的管理工作，如护士的排班、与不同部门的协调沟通、所有患者的管理等，不直接护理患者。病区秘书:负责病区物品请领、科室员工档案的管理和在职培训的安排等。住院医师：主要负责病房患者的医学治疗和管理工作，也承担部分临床教学工作。注册护士：主要负责临床护理工作。护理员：协助注册护士做一些患者的基础护理、整理床单位、大小便标本的留取等。语言治疗师：主要负责老年患者语言能力的康复。社工：帮助患者处理出院的事情，如联系家人或社区医院的家庭医生。

2.2 护理团队的层级和分工

护理团队主要分为9级，其中1～4级为护理员，他们是非注册护士，也非护理专业毕业，被医院雇佣后，进行半年左右的入职培训，获取资格证书，护理员工作的主要职责是对护理工作提供支持,负责帮助患者的整体舒适。这也是英国减轻护士短缺的主要措施之一。注册护士队伍为5～9级，从护理院校毕业的学生取得护理专业学位后，在入职的医院规范化培训1～2年，并在英国护士和助产士协会取得认证成为注册护士。5级护士独立进行临床护理操作，如采血、发药和静脉输液等[2]。6级护士是专科护士、高年资护理组长(也称主管护师)、低年资的护士长等。专科护士要求经过相关专科资格培训，并具有硕士以上学历，具有处方权，能独立开具医嘱。高年资护理组长和低年资护士长负责科室人力资源管理、医院感染控制、出院评估、护理质量控制等。一般来说，每个时间段的班次里至少要有一个6级护士负责。7级护士是高年资的护士长、科室总护士长，统一管理科室各类事项，定期召集护理组长开会，讨论科室情况并落实行动计划，主要负责科室成本控制和支出预算等。高级实践护士、健康访视专家也属于7级护士，有处方和培训研究生的资格，可以进行病历记录、体格检查、可能的诊断识别、申请合理的检查来协助诊断、转介患者到合适的医院、开处方和非医学治疗、安排跟进和后续的管理等。8级护士基本是科护士长或护理顾问，也有专科护士负责人。科护士长及护理顾问负责护理科研、在职培训和护士的发展等方面的管理工作。专科护士负责人负责专科团队的管理和发展。9级护士一般为护理部主任，负责全院的护理管理。患者就医过程中每一项服务都由专业的人提供，他们相互配合，各司其职，共同完成患者在院期间的治疗、检查以及院内外的护理与康复方案。

2.3 临床护理人员轮班模式

护理人员主要有两种轮班形式。三班轮转制,即每周工作5 d,每班工作7 h,白班7:30-15:30,中班13:30-21:30,夜班21:30到次日晨7:30,每班均有半小时的休息时间(break time)和半小时的用餐时间。在13:30-15:30期间，会进行科室的业务学习或者疾病查房,此时也是科室人员最充足的时候。两班轮转制,即12 h工作制,每周工作3 d，白班7:30-20:00,夜班19:30到次日晨8:00,夜班护士可轮流睡觉2 h,同时每隔4 h有半小时的用餐和休息时间。

2.4 能级对应的薪级模式

英国NHS对各级别护理人员的岗位薪资作了划分，医院护理人员同一个等级同一年资的护士薪酬是相同的，不同等级、不同年资的护士薪酬不同，在整个NHS体系下不同的医院薪酬也是相同的。注册护士是从Band 5逐步往上晋升，级别越高，条件越高，应聘某个岗位，要考量应聘人员是否符合该岗位的职业要求。节假日和夜班的薪酬相应提高，周日、节假日是平时日薪的1.6倍，夜班或周六薪酬是平时日薪的1.3倍，因此，大部分护士的月薪是远远高于基础薪酬的。医院很尊重每个人的意愿，薪酬是按小时算，护士可选择是否上夜班、是否假期上班，选择8 h制还是12 h制，也可以选择一周上几天班。

2.5 以人为本的护理实践

病房内设置了广播，清晨患者可以听早间新闻，中午可以在舒缓的音乐中休息，手术室也可以播放一些舒缓紧张氛围的音乐。每个病区还设置了供患者与家属专用的休息室，配备了咖啡机、牛奶和书籍，定期还有免费咨询的心理医生。肿瘤科配置了方便患者购买假发的商店。英国是一个具有多元文化的国家，知情同意书或签字申明都被翻译成多种语言，方便患者和家属阅读。初诊医疗机构都会给每例患者建立一份护理护照档案，记录患者的基本信息、性格特点、爱好等，当出院或转至下一阶段时，护士都会更新护理护照档案的信息，以便患者就医机构的医护人员为其提供精准的服务。

2.6 基于循证医学的加速康复护理实践

英国医院进行了基于循证医学的多中心加速康复研究，制定了详细的同质化的加速康复临床路径[3]。加速康复临床路径可以加速床位周转，减少医疗开支，术后住院为3 d左右，如英国直肠癌根治术患者一般可在术后2 d出院。加速康复外科最为重要的两个措施为优化营养支持和早期活动。患者麻醉清醒回病区后，护士评估患者无恶心呕吐情况，即给予患者20 ml左右的温开水饮用，之后逐步增加到患者需要的量和频次，待患者肠鸣音恢复后，则开始正常的流质，之后向半流质和软食过渡。在病房走廊上，患者术后在呼吸治疗师、物理治疗师和护士的监护下，围绕病区走廊活动。医院设立了综合出院小组(intergrated discharge team,IDT)，由医生、护士、物理治疗师、社工等不同专业的人员组成，负责全院住院患者的出入和转归。IDT在每例患者入院时，根据其病种、年龄、基础疾病等制定出患者的大体治疗方案和进程，并进行过程监管，对出现延长住院时间的患者进行数据分析，向上级汇报，同时向相关部门提出改善的建议和流程。IDT成员进行过程监管时，会听取医生的汇报，巡视患者的情况，督查各项治疗措施和护理措施的落实情况，确保患者在计划时间内出院。

3 启示与体会

3.1 完善医务人员管理

英国医院的医务人员管理体现了细致的学科分工，以及医疗护理技术专科化发展的多样性。我国医院医务人员职业分工已逐步细化，但尚未制定统一的护士分层次组织结构框架和护士各层次定义，也没有一种公认的可以提供护士分层次设置且全面、准确、公正的依据[4]。我国可以依据护理队伍的发展需求进一步完善能级分层制度，试着从知识与技能、工作质量、教学能力、团队合作能力及个人发展潜能等全面、系统、多方位地对护士层级进行界定，科学地对护理人员进行分级，实现能级对应，以提高护理质量，保证患者安全，并得到有效的服务，提高患者满意度。

3.2 树立以人为本的护理服务理念

英国医院的护理实践处处体现了坚持以人为本的护理理念，这也是英国NHS受到患者欢迎的重要原因之一。我国正在贯彻“以人为本”的行动方针，加强服务行业“以人为本”实践的监管督查，同时通过发展护理行业协会，增强学科建设，增加人才投入，有效地扩大满足患者的健康护理需求[5-6]。因此，医院管理者同样在基础设施的设计和服务理念的制定中，需将“以人为本”为轴线贯穿于其中，以员工为核心，发挥医护人员的健康服务主观能动性，以患者为中心，满足患者不断增长的服务需求。

3.3 积极推进基于循证医学的加速康复护理

英国医院进行了基于循证医学的多中心加速康复研究，制定了较全面的加速康复临床路径和护理流程。按照循证指南和临床路径治疗和护理患者已经成为英国促进患者加速康复的惯性工作。智能信息化技术在我国医院发展迅速，很多医院已建立了患者电子病历，但是未能提供方便查找的临床指南和快速康复路径，医疗和护理的电子病历也仍存在一些主观的描述形式，鲜见信息化快速康复路径表的报告。如能在智能信息化基础上建立基于循证医学的临床指南和快速康复路径，不仅可以规范医疗行为、保障患者安全，而且可以提高医务人员的执行力。

(致谢：谨对英国格洛斯特郡皇家医院集团Rachel Edwards的大力支持和指导表示感谢!)