完全性肺静脉异位引流伴肺动脉高压患者1例的术后护理

鲁涓涓，曾 妃，金小娟，陈 晨

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

完全性肺静脉异位引流是一种较罕的先天性心脏病，指全部肺静脉与右心房或其回流静脉相连，发生率占先天性心脏病的1.5%～3.0%，病死率约为80%，其生存率和预后不理想[1-2]。由于全部回心血液均引流入右侧心腔，如果不合并三尖瓣、右心室流出道及肺动脉等部位狭窄，一般很早即出现严重的肺动脉高压，预后较差[3]。绝大多数的患者在儿童时期就进行了治疗，而且治疗效果良好[4]。如果儿童时期未及时手术治疗，容易造成严重的肺动脉高压。2019年8月，浙江大学医学院附属第二医院滨江院区收治1例完全性肺静脉异位引流伴肺动脉高压的成年患者，心脏大血管外科、麻醉科及综合ICU多学科团队密切合作，完成了手术，术后经治疗与护理，患者康复出院。现将护理报道如下。

1 病例简介

患者，女，26岁，因“自幼发现口唇发绀”于2019月8月5日10:30入院。患者自幼发现口唇发绀，无明显黑朦、晕厥，曾至当地镇医院就诊，考虑心脏病，患者考虑经济情况未行手术治疗。入院查体：身高158 cm，体质量40.75 kg，体质指数(BMI)16.32。入院当天双侧椎动脉彩超检查+肝胆胰脾彩超检查+双侧肾输尿管膀胱彩超检查+双侧颈动脉彩超检查，双侧颈动脉、椎动脉未见明显异常，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。胸部高分辨CT平扫显示心脏增大，肺动脉高压，继发肺充血、双肺广泛渗出。8月8日心脏CT增强扫描，显示肺动脉高压、右心增大、房间隔缺损、完全性肺静脉异位引流。初步诊断：完全性肺静脉异位引流(心内型)，房间隔缺损(继发孔型)，三尖瓣重度关闭不全伴轻度狭窄，重度肺动脉高压。心脏导管介入手术报告：肺动脉收缩压105 mmHg。排除手术禁忌后，8月27日在全身麻醉下行“完全肺静脉异位引流矫正术+房间隔缺损修补术”，手术顺利，术后予抗感染，辅助呼吸，补充血容量，强心、利尿、扩血管等对症治疗，肺动脉漂浮导管动态监测肺动脉压，曲前列尼尔注射液降低肺动脉压，根据患者病情逐步调整药物用量。患者术后1 d血常规：白细胞计数14.4×109/L，C-反应蛋白94.0 mg/L。术后2 d予拔除气管插管，血氧饱和度由术前74%～85%上升为90%～98%，口唇由术前的发绀变为红润，四肢发绀明显改善。术后7 d转入普通病房。9月12日复查心脏超声，肺动脉收缩压为64 mmHg，符合出院标准，顺利出院。出院后1个月随访，患者日常生活活动能力一级，恢复较好。

2 术后护理

2.1 循环系统的监护

完全性肺静脉异位引流矫治术后由于心内解剖和生理异常未被完全纠正、围手术期心肌保护不良、心肌功能不全、心律失常等原因易造成低心排血量综合征，而术后低心排血量综合征是早期死亡率的最重要预测指标[5-6]。本例患者术后肺动脉高压，左心室小容易发生低心排血量综合征。因此，密切监测血流动力学指标，以观察患者有无低心排血量综合征症状。患者术后入ICU后立即妥善处理动脉置管、深静脉置管及肺动脉漂浮导管，动态监测动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)，以指导术后用药。根据患者ABP及CVP严格限制液体入量，记录每小时尿量，量出为入，保持患者出入量负平衡，减轻心脏负荷。本例患者入ICU时在重酒石酸去甲肾上腺素4 mg+5%葡萄糖注射液48 ml以5 ml/h、肾上腺素1 mg+5%葡萄糖注射液49 ml以5 ml/h、多巴酚丁胺120 mg+0.9%氯化钠注射液38 ml以10 ml/h的维持下ABP波动于116～119/62～72 mmHg，曲前列尼尔注射液6 ml/h维持下肺动脉压波动于64～69/41～51 mmHg，用左西孟旦注射液、米力农注射液等增加心肌收缩力、营养心肌，改善心功能。患者入ICU 1 h后出现ABP低至77～78/49～51 mmHg，CVP 15～16 mmHg，肺动脉压为64～89/44～54 mmHg，CO为2.08～3.01 L/min，床边心电图显示窦性心动过速、心率145～149次/min，尿量偏少，考虑低心排血量综合征。立即遵医嘱予逐渐将重酒石酸去甲肾上腺素4 mg+5%葡萄糖注射液48 ml 5 ml/h上调至20 ml/h，肾上腺素1 mg+5%葡萄糖注射液49 ml 5 ml/h上调至6 ml/h，多巴酚丁120 mg+0.9%氯化钠注射液38 ml 10 ml/h上调至12 ml/h，15 min后患者ABP回升至101～118/57～67 mmHg，2 h后心率下降至125～126次/min，尿量较前增多，患者转危为安。动态监测血气分析，使血钾浓度尽量保持在4.0 mmol/L，防止因电解质紊乱导致心律失常。本例患者术后出入量均为负平衡，血气分析多次提示血钾未达目标值，予静脉补钾对症后纠正，未出现严重的心律失常。

2.2 呼吸系统的监护

为了改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管阻力促进心功能，术后常规呼吸机辅助通气。机械通气早期，予容量控制辅助通气(VC-AC)模式，调节呼吸机参数使患者轻度过度通气，要求二氧化碳分压<35 mmHg，以减少二氧化碳潴留。本例患者术后8 h二氧化碳分压36.2 mmHg，遵医嘱将潮气量由400 ml改为430 ml，呼吸频率由15次/min改为18次/min，6 h后复查血气二氧化碳分压降至32.3 mmHg。患者术后咳嗽反射较弱，加强翻身扣背，协助排痰。术后2 d拔除气管插管，改鼻塞5 L/min吸氧。患者拔除气管插管后声音略嘶哑，无胸闷、气促等表现，鼓励患者自行咳嗽、咳痰，指导有效咳痰。术后3 d血氧饱和度87%～88%，先后改为无创呼吸机辅助通气及高流量吸氧。术后8 d血氧饱和度90%～100%，四肢发绀明显改善，予停氧气。患者术后16 d出院时血氧饱和度95%～97%。

2.3 肺动脉漂浮导管的护理

肺动脉漂浮导管能够直接监测肺血管阻力和肺动脉压力，不仅可以定性有无肺动脉高压，还能判断肺动脉高压的程度，是肺动脉压力测量的金标准[7]。本例患者的漂浮导管主要用于监测肺动脉压。患者术前肺动脉收缩压105 mmHg，术后要求肺动脉压收缩压维持在60 mmHg左右。术后2 d内肺动脉压波动于49～67/29～38 mmHg，术后3 d肺动脉压升高至105～106/42～44 mmHg，出现血氧饱和度下降至87%～88%，呼吸频率为22～25次/min，由高流量吸氧改为无创呼吸机辅助通气，上调曲前列尼尔注射液剂量，1 h后肺动脉压降至66～68/42～43 mmHg，血氧饱和度及呼吸频率恢复正常。纪延霞等[8]的研究显示肺动脉漂浮导管容易出现导管滑出、敷贴松脱、穿刺点出血、感染及堵塞等并发症。因此，护理时注意漂浮导管塑料保护套的完整性和密闭性，避免在其上粘贴胶布以防漂浮导管的密闭性破坏导致感染。每班交接班与每次翻身前后均仔细观察导管的外露刻度。翻身时要求1名护士保护漂浮导管及查看监护仪，1名护工负责翻身，另1名护士负责扣背，手法轻柔，防止导管滑出。该患者漂浮导管置管使用期间未发生导管相关并发症。

2.4 药物护理

患者术前1 d留置深静脉置管，经深静脉内微量泵输注曲前列尼尔注射液以降肺动脉压，每4 h按医嘱调节控制。患者术后2 d使用专用胰岛素泵皮下输注曲前列尼尔注射液，以逐渐替代深静脉内给药。刘萍等[9]研究发现，患者在输注后常见的不良反应有疼痛、腹泻、恶心以及低血压等。而疼痛是皮下输注曲前列尼尔注射液最常见的不良反应，血管扩张、神经元类物质释放及刺激局部的受体都是造成疼痛的原因[10]。本例患者曲前列尼尔注射液胰岛素泵皮下留置后4 h出现恶心感明显，欲呕吐，予盐酸甲氧氯普胺注射液使用后好转。4 d后右下腹曲前列尼尔注射液皮下注射处出现皮肤发红伴瘙痒，主诉略感疼痛，数字疼痛分级法(NRS)评分2分，予冷毛巾湿敷周围皮肤后，瘙痒和疼痛感减轻。

2.5 镇静镇痛的护理

患者术后2 d内机械通气时予丙泊酚注射液、瑞芬太尼注射液以及镇痛泵维持以镇静镇痛。每日上午10:00唤醒治疗时与患者沟通，做好心理护理，给予人文关怀，患者气管插管时重症监护疼痛观察工具法(CPOT)[11]评分0～2分，Richmond躁动-镇静评分(RASS)[12]评分-3～+1分。患者气管插管拔除后，密切关注其主诉。患者多次主诉胸部切口处疼痛，NRS 3～4分，予镇痛泵按压、地佐辛注射液5 mg肌内注射等止痛。术后3 d主诉入睡困难，予艾司唑仑片口服，效果不佳，加用盐酸右美托咪定注射液200 μg 1～5 ml/h小剂量镇静，调暗环境光线，操作集中，减少进出等以保证充分的夜间休息。

2.6 并发症的预防

2.6.1预防感染

患者BMI 16.32，营养状态差，抵抗力弱，术后置管较多，容易发生导管相关性感染。患者术后返回ICU 4 h后出现体温高至39.4℃，予复方氨林巴比妥2 ml肌内注射降温，同时予冰敷降温，按医嘱使用美罗培南1 g 每8 h抗感染治疗。将患者置于单间，限制房间人数(≤3人)。由高年资护士专人护理，每天予含洗必泰的医用卫生湿巾擦浴，深静脉置管处使用3M抗菌贴膜保护。快速手消毒液放置于治疗车及床边吊塔桌和监护仪旁。2 d后患者体温下降至36.7℃，术后4 d白细胞计数下降至10.3×109/L,C-反应蛋白下降至75.0 mg/L。此外，协助医生定期更换切口敷料，密切观察患者切口处敷料，患者切口处敷料干洁无渗出。术后4 d拔除漂浮导管，术后6 d拔除心包、纵隔引流管。患者住院期间多次血培养、痰培养均显示阴性，住院期间未发生感染。

2.6.2预防血栓形成及出血

患者术后Caprini评分[13]4分，属于高危，予药物和/或物理预防，因患者心脏房间隔缺损组织补片修补术及肺动脉漂浮导管置入术后需抗凝，同时也可预防下肢深静脉血栓形成。按医嘱予使用依诺肝素钠注射液40 mg皮下注射每天1次，华法林钠片1.5 mg鼻饲每天1次抗凝。关注抗凝效果的同时关注患者有无出血的倾向，尤其是颅内出血，密切关注患者意识、瞳孔等变化。本例患者住院期间未发生出血及静脉血栓。

3 小结

完全性肺静脉异位引流伴肺动脉高压患者病情复杂，术后护理直接影响着患者的预后。本例成年患者护理重点为密切观察血流动力学指标及生命体征，及时发现低心排血量综合征的发生；观察血气分析及实验室指标，及时纠正水电解质紊乱；严格控制液体量及速度，维持出入量平衡；加强气道管理，保持呼吸道通畅，改善氧合；利用肺动脉漂浮导管直观地监测肺动脉压，以合理地调整曲前列尼尔注射液的剂量，更好地降低肺动脉压；同时密切观察药物不良反应，关注患者主诉，及时处理；充分有效地镇静和镇痛，保证患者休息，利于患者康复；此外，积极预防并发症。