杨国华治疗经皮冠状动脉介入术后心绞痛临床经验浅析

李金宝，王 芳，马英明，董永丽，杨国华

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

伴随生活方式及膳食结构的巨大转变，冠心病的发病率逐年升高，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者也越来越多，全国介入心脏病学论坛报告2015年中国内地冠心病介入治疗患者达到500 946例，仅次于美国居世界第二位。PCI术后心绞痛是指冠心病患者PCI治疗后仍有胸痛、胸闷气短、心悸、胸部不适等临床症状的疾患，多在介入术后24 h之内出现，症状发作可持续数分钟至数小时，病情发作可无明显诱因，心电图以及心肌损伤标志物常无动态改变。PCI术后心绞痛愈发引起临床关注。本病的发生率较高，国外文献报道其发生率可达50%[1-2]。其发生机制复杂，尚无满意治疗方法，临床主要以对症治疗为主。杨国华主任是望京医院中医内科学教研室主任、博士生导师，全国第六批中医学术经验传承指导老师，北京中医药大学教授，临证30余年，一直从事心血管疾病的中医药治疗，学验俱丰，笔者有幸跟随学习，收获良多。现将其经验做简要总结，与同道共享。

1 调气和血，顾护脾胃

中医认为气为一身之主，其升降出入，周行全身，温煦四肢百骸，人的生理活动都依赖于此；而营血循行脉中，内养脏腑，外濡肌腠。气血之间相互依托，互根互用，气为血帅，引导推动营血循行；而血为气母，营血丰盈，则气足神完，气血和畅则身体康健。冠心病常见于中老年人，多体质虚弱，加以劳倦过度、情志失调、饮食不节，更导致耗伤气血，升降失调，气机混乱，进而出现气虚、气滞、血瘀、痰浊、积滞等变证百出，病情复杂多变。经过多年的临床研究，现代中医多认为冠心病的基本病机为心气亏虚、瘀血痹阻心脉。而PCI虽可快速开通狭窄闭塞的罪犯血管，改善冠脉血流，此为治标之策，即针对瘀血痹心而疏通心脉，而气血失和基本矛盾尚未解决，所以PCI术后心绞痛治疗当着眼疾病本质，即气血失衡，心脉痹阻。杨国华教授认为中医治疗当从调气和血入手，以平为期。用药组方需结合病情实际，切勿偏颇，补气不可壅滞气机而致胸闷胃痞，活血不可罗列虎狼之药以导致出血变证。

根据目前心血管病治疗指南推荐[3-4]，冠心病支架术后需常规服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板凝集，他汀类药物稳定斑块，ACEI或ARB类药物保护心肌，β受体阻滞剂控制心率、减轻心肌氧耗，硝酸酯类药物改善心肌供血，约5～6种药物。而此类患者又多以老年患者为主，常罹患多种疾病，譬如合并高血压、糖尿病、脑血管病、慢性肾病、痛风等，多者服用10余种药物，每日吞服众多药物，很多人已是勉力坚持，胃肠道负担较重，医生必须兼顾考虑。临床用药需权衡周到，重视脾胃，顾护后天之本，不可因患者高龄，便谓肝肾不足，纯用补肝益肾之品，滋腻碍胃；也不可因动脉斑块致血管狭窄，便只认瘀血致病，纯用活血化瘀之药，甚或导致出血病变；或谓久病入络，妄加虫类药物通络，汤药气味怪异腥重，掩鼻难咽，甚者戗伤脾胃，致谷食不下。开具中药处方应以顾护脾胃为先，处方宜选用平和中正之品，大凡苦寒、腥臭、峻下、破血药物，需审慎使用，以顾护脾胃为最基本原则。

2 谨守病机，专病专方

洄溯古代典籍，辨病治疗是传统中医的重要组成部分，历代医家都非常重视，论述宏丰。《伤寒论》为方书之祖，历代奉为圭臬，开辨证论治先河，但其开篇即明言某病脉证并治，亦足见张仲景对于辨病的重视；《千金要方》《外台秘要》也以疾病作为分类纲目，并附有专方治之；李东垣倡导“内伤脾胃，百病由生”，创制补中益气汤、升阳益胃汤等脾胃病专方；现代名医岳美中也指出“不停留于辨认证候，还进而辨病、辨病名，论治时注意古今专方专药的结合应用”。对于特定疾病，疾病统领证候，证候只是疾病某一阶段的表现，徐灵胎更指出“有一病必有一主证”，可见证候深受疾病的影响[5]。

PCI术后心绞痛古籍未载，症状多端，变化不一，但有源可溯，有本可依，本病仍属于胸痹心痛病范畴，但亦有区别。此类患者已经进行冠状动脉血运重建，通过适当的再血管化策略，对冠脉病变进行治疗，尽可能地改善了心肌供血。其病理机制与传统的胸痹心痛病并不相同。杨国华教授认为其基本病机为气血失和、心脉痹阻。治疗当以调气和血、活血养心为重点。通过不断摸索和实践，自拟四参护心汤，本方由党参、沙参、丹参、玄参、枳壳、五味子、生龙齿、黄连、三七组成。临床多以此方化裁，重视专病专药，治疗有方有守，不徒以症状为导引，重视本病基本病机。方中党参、沙参补气养阴，补而不燥，润而不滞；一味丹参，功同四物，可养血活血;玄参性甘寒，味咸，入少阴肾经，滋阴祛火，兼能养阴通便，避免便秘诱发心绞痛发作；四参合用，共为君药，平调气血阴阳，久服亦无化火助燥、滋腻壅滞之隐患；黄连善清心火止躁烦，少用可厚肠胃; 三七素有“止血而无留瘀之弊，活血而无出血之虞”之说，以活血止痛；生龙齿入心经，定惊悸，此三药为臣药；枳壳调中理气，五味子敛心阴、安心神，二味药一开一阖，散收并用，为佐使药;诸药共奏益气活血、宁心止痛之功。但并非拙守一方，根据每个患者的具体病情，在辨病治疗的基础上辨证用药，病症结合，随证化裁。气虚甚者人参易党参，或加黄芪；血瘀重者加用赤芍、红花、郁金、鸡血藤；肝郁者酌加柴胡、香附、青皮；兼痰浊者加半夏、陈皮；吞酸嘈杂者加煅瓦楞子、乌贼骨、左金丸；胃脘积滞者加厚朴、焦三仙。凡此种种，不尽列举，总是以紧抓病机为要，守方化裁，每获良效[6]。

3 衷中参西，善用活血

冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化并形成易损斑块，其病理过程与长期炎症反应、局部缺血缺氧、微循环障碍均有密切关系，病变严重者即可出现急性冠脉综合征，危及生命。PCI针对严重冠脉狭窄，可有效改变冠脉病变的形态学，开通罪犯血管，挽救生命。但其治疗着眼于冠脉大血管病变，对于其他的慢性病理改变则需要药物治疗。譬如PCI术后心绞痛，其涉及多种因素：介入手术常为改善主要血管血运而压迫细小的分支血管，或由于支架的挤压动脉斑块破碎，出现小分支血管闭塞；冠脉介入手术中ATP合成减少、酸中毒、钙超载、自由基生成过多也可导致发病[7]；冠脉支架植入后导致血管的被动扩张进而刺激血管神经致病，由此引起的心绞痛又称“扩张痛”，疼痛来自血管外膜上的神经纤维[8-9]。同时此类患者理化检查常见全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、血小板聚集性增强、血液流变学异常、高同型半胱氨酸血症、高脂血症等异常。

杨国华教授认为只有明确PCI术后心绞痛的病理生理机制，中医治疗才能有的放矢，取得良效。她认为PCI术后心绞痛的病理变化与中医瘀血致病理论暗合。她遥承王清任《医林改错》的活血化瘀思想，同时参照现代医家的临床经验[10]，擅用活血化瘀药物。同时参考中药现代药理研究，遣药处方。以四参护心汤为例，已经证实其组成药物对心血管有较好的作用。党参含有党参多糖、党参苍术内酯Ⅲ、党参皂苷等，能提高心泵血量而不影响心律;增加脑、内脏血流量，并能对抗肾上腺素的作用，还有抗疲劳作用、耐缺氧作用、改善记忆力能力[11]。丹参可降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、阻止血栓形成、扩张微血管、抗氧自由基、改善微循环，对血栓形成有抑制作用[12]。玄参有效成分为环烯醚萜类、苯丙素苷类，有扩张冠状动脉、缓解冠脉痉挛、促进纤溶、抗血小板聚集、降血压等多种作用，对心绞痛有着较好的疗效[13]；沙参的化学成分主要包括挥发油、糖苷、香豆素类等，具有辛味生物效应，有较好的解热镇痛作用，同时有抗氧化作用[14]。黄连的重要成分为黄连素，其对心血管系统有着较好作用，可通过上调缺血心肌的蛋白激酶浓度保护心肌；能够抑制血小板的聚集，减少血液黏稠度，抑制血栓形成；通过减少活性氧的生成、增强抗氧化酶活性、清除氧自由基；并能抑制炎症因子的生成和炎症因子的活性；调节一氧化氮和一氧化氮合酶，改善血压[15]。三七的主要化学成分为三七皂苷、黄酮苷、三七素等，具有抑制白细胞黏附、血小板聚集，促进纤维蛋白原溶解，降低血液黏度，抗血栓形成作用，抗心律失常作用[16]。枳壳主要含有黄酮、生物碱、挥发油等化学成分，不仅对胃肠平滑肌有双相调节作用，同时也有舒张血管、抑制血栓形成、降血脂等作用[17]。五味子有效成分包括木脂素类、挥发油类、多糖类、有机酸类、三萜类，可改善心功能，保护心肌，维持心肌纤维以及线粒体结构，缓解焦虑情绪等多种作用[18]。综上，四参护心汤是在中医理论指导下，结合PCI术后心绞痛的临床表现、病理机制、现代药理学研究进展制定，中西互参而设，恰合《景岳全书》“机者，要也，变也，病变所由出也”之旨。

4 双心并重，开结解郁

冠心病患者深受疾病困扰，严重影响日常生活质量，起居不便，运动受限。冠心病患者常对PCI治疗寄予厚望，希望能彻底解除冠心病问题，一劳永逸。但血运重建后仍可能出现心绞痛症状，影响患者生活，致反复就医，频繁化验检查，复查冠脉CT或冠脉造影，常发现支架及冠脉“正常”，给患者带来严重焦虑和困惑。严重者出现心理疾患，常见焦虑抑郁状态，影响生活质量[19]，出现焦躁不安、情绪低落、抑郁轻生、失眠多梦、食欲不振等问题，需要药物干预治疗，进一步加重了社会负担。

治疗此类患者，杨国华教授认为不能仅依靠药物，她非常重视心理疏导，注意帮助患者调整心理，强调心理状态调适与心绞痛治疗“双心并重”，使其正确认识疾病和治疗方案。面对患者，耐心听取病情，准确把握患者的心理状态，劝解安慰，寥寥数语中的，使患者豁然开朗，不再愁眉低锁。其中医辨证多属心神不宁、肝郁不舒，再辅以宁心安神、疏肝解郁之品，诸如生龙齿、五味子、郁金、夜交藤、酸枣仁等药。临床治疗心理疏导以增强患者信心，此为为调节内因，药物调理为医疗干预，此为外用，内因与外用并重，双管齐下,综合治疗才能取得较好效果。

5 病案举隅

患者，男，57岁，初诊日期：2016年4月7日。主因“冠脉支架术后胸痛1年余”就诊，患者因反复发作胸闷气短，于某医院诊断不稳定心绞痛，冠脉造影提示三支病变，回旋支及前降支重度狭窄，植入两枚支架，规律服药。患者术后出现胸部隐痛，气短乏力，每次发作持续2～3 h，复查冠脉CT未见冠脉病变进展，复查心电图及心肌酶也未见动态变化，于某专科医院诊断为心绞痛，对证予抗血小板凝集、扩冠、营养心肌等治疗未见缓解。刻下症见：阵发胸部隐痛，每日发作，症状发作与体力活动无关，胸闷乏力，郁郁寡欢，脾气急躁易怒，失眠，夜梦纷纭，胃纳不馨，大小便正常，舌质暗红，舌苔黄白相间根厚腻，脉细弦。既往史：冠心病5年，现规律服用阿司匹林肠溶片100 mg每日1次、琥珀酸美托洛尔47.5 mg每日1次、阿托伐他汀钙片10 mg每晚1次、福辛普利10 mg每日1次、曲美他嗪10 mg每日3次；高血压6年，服用氯沙坦钾75 mg每日1次,血压控制稳定；2型糖尿病史10余年，服用二甲双胍500 mg每日3次，血糖波动在7～10 mmol/L；颈动脉粥样硬化斑块形成。中医诊断：胸痹；辨证：气虚血瘀，肝郁化热；处方：生晒参10 g、沙参 20 g、丹参30 g、玄参10 g、枳壳12 g、五味子6 g、茯苓20 g、生龙齿20 g、黄连6 g、黄芩12 g、三七粉3 g(分冲)、郁金12 g、夜交藤15 g、焦麦芽15 g。水煎服，7剂。

二诊：胸痛缓解，发作频率减轻，持续时间也有缩短，偶有气短，夜梦多，食欲大开，饭量增加，二便调，舌质暗红，苔白根厚，脉弦滑。略作调整，守方继进，原方去黄芩、黄连、焦麦芽，加酸枣仁30 g、陈皮9 g，服用2周，并嘱患者节制饮食。

三诊：病情已基本好转，偶有胸部不适，可自行缓解，守方再服用2周。后电话随访，患者偶感胸部不适，可迅速缓解，嘱其饮食调摄。

[按] 此患者出现PCI术后心绞痛，曾于多家医院就诊，检查后医生均告知无大碍，嘱其静养即可，然症状无缓解。杨国华主任根据患者的病史及症状，处以四参护心汤，考虑患者肝郁化火，心烦失眠，予郁金疏肝解郁、黄连、黄芩清心祛火、夜交藤安神助眠；二诊患者病情缓解，舌根厚、脉见滑象，予陈皮理气化痰。三诊患者症状已愈大半，守方巩固。后患者仍希望服用中药，杨国华主任婉言规劝，但嘱其清淡饮食，规律服药即可。考《素问·五常政大论》明言：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”杨国华主任谨遵其旨，很多患者已经服用数种中西药物，不可减停药物，每当中药获效，罹患十去八九，中病即止，无使过之，其中真意宜为后学资鉴。

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