加速康复外科理念应用于老年胃癌患者围手术期的价值

贺应军，章士刚，方 蓉，樊姣虹

(柳州市中医医院，广西 柳州 545008)

胃癌是发生在胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。根据国家卫生健康委员会公布的《2017年中国卫生事业发展统计公报》显示，当前我国已进入老龄化社会，截至2017年底，我国60周岁及以上老年人总数超过2.8亿，约占我国人口总数的17.3%，胃癌的发病率伴随着年龄增加而上升，在胃癌患者中，超过70岁的高龄人群占比超过半数以上[1]。现阶段治疗胃癌最有效的方式仍为手术治疗，既往多采取胃大部切除术+D2淋巴结清扫的术式进行治疗，根据相关研究表明，上述术式在围术期并发症的发生率为22%～47%，病死率为0.7%～10.4%，平均住院时间为18.4 d[2]。目前，微创、麻醉、营养等领域技术日益成熟，近年来加速康复外科(ERAS)理念被广泛应用于临床，取得了较好的临床效果及社会效应。ERAS理念的成功实施需要多学科多领域的协作，但现阶段多数研究集中在治疗、麻醉等领域，护理在其中所起到的作用在胃癌围手术期护理领域相关文献报道较少[3]。本研究对胃癌围手术期患者实施ERAS相关护理措施，获得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月—2019年12月在柳州市中医医院普通外科治疗的82例老年胃癌患者，年龄≥60岁；术后常规病理确诊胃癌，TNM分期在Ⅰ～Ⅲa期；术前未行新辅助化疗、靶向治疗等；无重要器官严重合并症。排除年龄<60岁患者；需行急诊手术患者；术前行化疗、靶向治疗等治疗者；合并糖尿病、冠心病、完全性幽门梗阻等疾病患者；免疫系统缺陷患者。符合纳入标准的研究对象均安排专人讲解本研究相关事宜，在家属的陪同下签署知情同意书。本研究遵循我国医学伦理相关规定，通过我院医学伦理委员会批准(2017101402)。按照完全随机原则分为ERAS组42例及对照组40例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组老年胃癌患者一般资料比较

1.2护理方法

1.2.1围手术期护理干预方法 对照组患者遵循胃癌围手术期护理常规进行护理，包括常规入院沟通及健康宣教，术后对患者的相关诊疗给予相应的积极护理，常规实施心理疗法及护理，并积极与患者及其家属沟通，及时告知其病情。ERAS组患者在ERAS理念指导下进行护理，内容如下。

1.2.1.1术前护理 安排专人对围术期患者进行沟通，包括ERAS理念宣教、胃癌健康教育，以及围手术期术前、术中及术后的具体护理措施，切实提高患者及其家属对医护人员的依从性，较常规治疗方案更加重视患者依从性、主动性，以及医患之间、医护之间的配合；督促患者进行心肺功能锻炼，安排专人帮助其规律完成“爬楼梯”“吹气球”等增强心肺功能的锻炼；对有吸烟史的患者劝诫其在围术期绝对戒烟，必要时予异丙托溴铵行雾化吸入，围术期帮助患者进行深呼吸训练增强其心肺功能；若患者有咳痰症状，帮助其进行咳痰训练并帮助排痰；术前1 d按照ERAS的要求进行术前饮食宣教。

1.2.1.2术中护理 多数患者在经2 h以上手术后易致低温状态(即体表温度小于36 ℃)，胃癌患者术时多大于2 h，低温状态易造成机体血小板溶解导致凝血功能下降，增加术口感染及出血概率，延缓患者复苏时间等[4]。因此本研究对胃癌患者均在术中实时测量体表温度，并采取手术恒温器稳定患者体温，并要求术中尽可能减少患者表皮暴露面积；同时术中输液或输血均采取加温设备加热至37 ℃后再行输注，其余术中所使用液体(如冲洗术口生理盐水及无菌水等)均加热后使用；目前最新研究表明，对胃癌患者围手术期进行输液管理可有效稳定患者内环境电解质及出入量平衡，同时减少围术期并发症的发生[5]。对术中输液进行管理，防止低血容量及容量负荷过多的发生，并实时监测患者的心肺功能调节液体输入量。本研究采取的术中液体管理方式为目标导向液体治疗(GDFT)，其可在围手术期对胃癌患者进行个性化补液，使术中补液更加有效及安全。

1.2.1.3术后护理 强化病房巡视力度，尤其是胃癌患者术后48 h，密切观察患者的胃肠道反应及下肢足背动脉搏动情况，若发现异常及时与上级护士及医生汇报并采取相应措施；对患者进行疼痛管理，术后常规采取自控静脉镇痛泵进行止痛处理，术后当天可帮助其进行轻微运动，术后24 h可尝试下床行走；术后12 h即可嘱患者开始嚼口香糖促进唾液分泌，增加肠蠕动，促使胃癌术后患者尽快排气；术后经复苏神志清醒后行床间半坐卧位，帮助其训练移动双腿，直至可行下床活动；术后24 h拔除尿管，护理人员根据患者具体情况制订个性化下床活动计划，在下床活动时监测患者生命体征及术口情况，鼓励并帮助患者及早下床活动；术后24～48 h，帮助患者进行首次下床活动，尝试进行站立及缓慢行走，如无异常则可行进一步室内活动；术后72 h，做好保暖及防跌措施后，可与患者家属帮助患者在院内走廊进行活动，遵循下床活动计划帮助患者进行早期下床活动并记录活动时间及活动量，同时安排生活自理训练，进行下床活动以患者不觉劳累为度；患者术后经上级医师评估可进食后，安排专人为患者及其家属进行饮食宣教，同时帮助制定饮食计划；术后24 h可安排清淡流质饮食，如豆浆、果汁、米汤等；术后48 h可安排流质饮食，如肉汤、鱼汤、稀粥等；术后72 h可安排半流质饮食，如小米粥、面条等，渐渐转为普食。在饮食方面，一方面需密切观察胃癌术后患者的胃肠道反应，另一方面需注意饮食禁忌，避免刺激性食物，如发生胃肠道异常反应，需及时找出原因并调整饮食结构。在本研究中，每张病床配置iPad用于床旁宣教，患者及其家属可即时、方便地查询相关知识。

1.2.2出院随访 在胃癌术后患者出院后1个月内定期安排上门或电话随访，了解并记录患者是否发生迟发性症状、胃肠道不适等，以及患者出院后的营养、饮食、术口恢复情况，同时对患者进行健康指导以及疑问解答，在1个月后再次安排随访，督促患者进行首次术后复查。

1.3观察指标 采取视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)对2组患者术后疼痛进行评分；术后每周抽血，检测总蛋白、白蛋白及胆碱酯酶；记录2组患者术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生情况、再次住院率；设计护理满意度调查问卷，在患者出院前发放回收并记录其分数。

2 结 果

2.12组患者术后恢复相关指标比较 与对照组比较，ERAS组患者的首次排气时间、首次下床活动时间、术后疼痛评分、住院时间、再次住院率及住院总费用均显著短于或低于对照组(P均<0.05)，见表2；总蛋白、白蛋白、胆碱酯酶水平均显著高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表2 2组老年胃癌患者术后恢复相关指标比较

表3 2组老年胃癌患者术后营养指标比较

2.22组患者术后并发症发生情况比较 对照组有1例突发心房颤动、2例出院后出现术口感染、2例发生下肢静脉血栓再次入院治疗，ERAS组有2例患者突发心律不齐、1例患者发生肠梗阻而再次入院，2组再次入院率比较差异无统计学意义(P>0.05)。EARS组患者的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组老年胃癌患者术后并发症发生情况比较

2.32组患者术后护理满意度比较 EARS组患者的护理满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组老年胃癌患者术后护理满意度比较 例(%)

3 讨 论

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，现阶段手术治疗仍是最主要的治疗手段，术后康复是影响其远近期疗效的重要因素之一，对老年胃癌患者而言，术后快速康复的意义更加重大[6-7]。加速胃癌患者在术后的康复进程、改善其预后同时缓解患者的痛苦是现阶段临床研究的热点之一。ERAS是现阶段临床应用广泛的新术后康复理念，其为一种结合护理、诊疗、麻醉、营养等多学科、多内容的综合性康复理念，通过术前健康宣教、麻醉方式选择、术后镇痛与术后早期活动等措施，目的在于使患者在较短的时间内获得最大的收益。ERAS理念是基于循证医学理论、对围术期的护理、诊疗、麻醉等流程进行优化，最终取得缩短住院时间、减少术后并发症发生的目的，具有重要的现实意义及社会效应。

ERAS的核心理念是有效减少创伤、加速术口愈合、促进功能恢复等，其具体内容体现在围手术期护理的方方面面，包括术前健康、饮食及心理宣教、病情评估、术前锻炼、术中保温、术口微创化、术后预防并发症发生等护理措施，目前在外科众多领域取得了较好的临床疗效。陈鑫容等[8]研究结果显示，区别于外科传统护理模式，ERAS护理可有效减少患者手术创伤，取得更大的手术获益及临床疗效；刘颖等[9]的研究指出，快速康复外科护理可有效降低患者身心应激反应，从而使护理质量增加。但ERAS护理是近年来基于外科快速康复理念产生的全新护理模式，其护理手段及护理观念均与传统护理方案相异，易造成患者及其家属的不易理解，同时目前患者及其家属可通过网络等途径去了解相关医学知识，亦增加了该护理方案的实施难度，故对患者及其家属进行有效的健康宣教在ERAS实践中尤为重要。通过有效的健康宣教，使患者对其病情、术前准备、饮食、作息等进行解释及辅导，不但能够消除其顾虑，同时全面、专业的健康宣教亦可增加患者的住院体验，并根据病情评估进行个性化针对性的指导，可增强患者对医护人员的信任度及依从性。在本研究中，ERAS组患者基本遵循既定的护理方案进行，患者满意度较对照组明显提高。说明在术前进行有效的健康宣教明显提高了患者及其家属的依从性及护理满意度，同时良好依从性是实施饮食指导的前提，为患者在术后进行快速康复、有效缩短住院时间及出院后随访的持续性打下了良好的基础。

据美国国立卫生研究院(NIH)及国内ERAS领域相关研究表明，老年胃癌患者完成手术后进行早期下床活动可有效增加肺活量，改善血液循环，增强肌力，并减少深静脉血栓的发生[10]。在本研究中，ERAS组制定了老年胃癌患者围手术期护理方案，在术前对术后早期下床活动进行宣教并嘱患者进行练习，术后进行早期活动中均按照循序渐进的原则进行，同时及时评估患者病情，加速其胃肠功能恢复，视情况决定是否进行早期进食。患者在首次进食后若未出现异常，可按既定的饮食方案进行饮食过度。目前国内有研究显示，胃癌患者术后尽早进行经口饮食能够有效降低术口感染及吻合口瘘的发生率，亦降低了并发症发生率。若患者出现营养不良，可给予肠内营养，上述措施目的均为加快术口愈合速度。在本研究中，ERAS组患者在术后早期进行经口饮食，减少了长时间静脉给药导致的外周血管疾病及血糖紊乱，使患者住院时间、住院费用、再次住院率均较对照组显著降低，总蛋白、白蛋白、胆碱酯酶较对照组显著升高，且ERAS组患者的并发症发生率显著低于对照组，与Nikniaz等[11]的研究结论一致。

在围手术期进行疼痛管理是ERAS护理方案的重要部分，亦是老年胃癌患者在术后能够进行早期下床活动的前提[12]。在本研究中，ERAS组患者经病情评估后，按照医嘱使用静脉自控式镇痛泵，未使用可对胃肠功能造成影响的阿片类止痛药物，结果患者首次排气时间、首次下床活动时间、术后疼痛评分均较对照组显著缩短或降低。提示对患者进行有效的疼痛管理后能够进行更加充分的休息，亦为术后进行早期下床活动打下有利基础。

综上，对老年胃癌患者围手术期实施ERAS护理获得了良好的临床护理效果，护理人员在对老年胃癌患者围手术期进行的健康宣教、疼痛管理、饮食指导及出院随访等方面凸显出了主体地位，有效减少了术后并发症，提高了患者对护理的满意度，同时护理人员在实施ERAS护理时可对患者病情进行动态观察，可有效促进护患沟通，提升其解决问题的能力，符合了优质护理的要求。但本研究存在不足之处，如研究对象均纳自柳州市中医医院，无外院病例纳入，研究对象较少，难以形成大数据分析，需在进一步研究中增加案例数验证本研究结论。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。