叶传蕙教授从风论治慢性肾炎探析

洪苑浩，赵良斌

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，血尿、蛋白尿、高血压及水肿为其基本临床表现，是一组起病方式不同，病理类型及临床表现多样，病情迁延，进展缓慢，伴随不同程度肾功能损害的肾小球疾病，最终进展为慢性肾衰竭[1]。其起病缓慢隐匿，或症状较轻，常易忽视而未及时就诊延误治疗。另外目前单纯西医一般采取对症治疗的方法，必要时肾穿刺活检病理分型考虑糖皮质激素及免疫抑制剂等，部分患者恐其不良反应难以配合坚持用药，不少患者疗效不佳，病情反复或加重。叶老作为全国知名中西医结合肾病大家，从医近60年，曾长期带领团队对肾脏病进行深入科学研究，深谙慢性肾炎的中医诊疗之道，逐渐形成独特的理论体系。叶老指出慢性肾炎常见临床症状均与风邪有关，风邪是其致病和传变关键所在，提出从风论治慢性肾炎，善于辨证灵活运用风药。笔者有幸跟叶老门诊多年，受益匪浅，根据叶老临床经验及教导，现将其对于慢性肾炎临证经验及用药特色总结如下。

1 风邪致病

慢性肾炎常以水肿作为主要症状，故该病大多归为“水肿”范畴，水肿不明显，仅有乏力、尿蛋白、尿、高血压等轻微临床症状时，常可归为“肾风”“肾水”“虚劳”等范畴。“肾风”之名出自《素问·奇病论》：“帝曰：有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。”可见古人认识到慢性肾炎发病与风邪相关。叶老认为风邪是慢性肾炎发病的主要诱因也是疾病内在发展病理因素。风邪有内风、外风之分，两者皆与慢性肾炎密切相关，外风通过肺传内，常在起病之初，为发病之诱因。水肿其本在肾，其标在肺。早在《素问·水热穴论》记载：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿。本之于肾，名曰风水。”指出外风传内引发慢性肾炎的病机。风邪为百病之长亦为百病之始，常兼夹他邪传变，肺失宣降，水之上源失调，溢犯面目，发为颜面水肿；或风挟湿、热等邪入内，脾失健运，水液失于输布，运行受阻，溢于四肢为肿；或湿裹肾络，或热迫肾络，肾络受阻，排尿失职，水停体内为肿，热迫血出为血尿，精微不固外泄为蛋白尿。内风涉及多脏腑，多在发病之后，为疾病之传变。湿热痰饮瘀等之邪直中肾络，或由他脏失调传变至肾。肾气亢盛，易生热邪，引发内风。清·章虚谷在《灵素节注类编》提出“此肾水枯，虚阳化风,是内伤病也”便是此理。或肾气阴不足，肾水不涵养肝木，肝失濡养，肝风内动，亦生内风。中医认为肝主疏泄，肾主闭藏。内生病邪致闭藏不及或开合太过，均易化热，引发内风。内风窜动，肝气上逆，上冲头目，故有头晕头痛，血压升高。内风痹阻肾络，气滞血瘀，肾封藏失职，或迫血脉外，或漏精微，或水道不出，故可见水肿、蛋白尿、血尿。

2 从风论治

叶老认为慢性肾炎多由外风诱发及内风传变，辨证灵活选用风药尤为关键，从风论治。风药以“风”冠名，法象于风木，具有类似风木的特性，其风性轻扬开泄、善行数变，木之生长、升发、条达、舒畅等特性在风药特性与功用中均有体现，可概括为“升、散、透、窜、燥、动”等方面[2]。无论外风还是内风，需风药发散、引导、升提、疏气等特性，随证选取其突出特性，灵活组方。另外在药理上，有研究者风药在内科已有较为广泛的应用，总结风药存在这几方面药理作用：①抗过敏作用;②抗炎作用;③抗菌抑菌作用;④抗真菌作用;⑤抗病毒作用;⑥镇痛作用;⑦解痉作用;⑧改善血液循环作用;⑨抗肿瘤作用;⑩提高免疫功能[3]。结合药理与慢性肾炎病理，风药在慢性肾炎治疗中大有可为。从风论治，把握风邪与慢性肾炎病因病机，辨证灵活选用风药，标本兼顾，治病求本。

2.1宣风补肺固表 感染常为慢性肾炎发作或者复发的诱因，多由上呼吸道感染所致。由外风或夹杂他邪随风传入诱发慢性肾炎。初发或者复发时，有如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等肺卫外感之症状。张介宾在《景岳全书》提出:“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺……今肺虚则气不化精而化水。”提出肺虚而致水肿。肺主通调水道，故水肿常病变涉及于肺。对于其外风袭肺，可用祛外风类，如麻黄、桂枝、紫苏叶、荆芥、防风、薄荷、菊花、桑叶等，大多味辛，其性升浮，轻扬上达，宣透气机，迫邪从汗出，御邪于外。此类中药组方兼有抗病毒、抗细菌、衣原体等抗感染功效。有研究证实，加味银翘散较复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊对上呼吸道感染发热患者有明显、快速降温和改善症状的作用[4]。另外叶老祛风解表驱邪后不忘补肺固表，匡扶正气，患者在无明显症状时，或糖皮质激素及免疫抑制剂后往往正气虚衰，卫表不固，易受风邪，复发加重病情。于此可加用黄芪、红景天、人参、升麻等，此类药物性温，其性上行，归于肺化卫气，卫邪于外，益气固表。病之初期，宣风透邪，取风药散之特性，辛散解表，解表达邪外出。病之将愈，补肺固表，取风药升之特性，升气由肺发于肌表，腠理密致，以抵御外邪入侵。

2.2疏风健脾利水 水肿为慢性肾炎最为常见的临床症状，对于水肿，《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”。《诸病源候论》亦言:“水肿无不由脾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而周身肿满。”可见水肿与湿浊困脾密切相关。对于水肿常以“开鬼门”和“洁净府”，但“洁净府”常因慢性肾炎患者肾络已受损，利尿从肾而出，利尿易空伤肾脏。李东垣在《内外伤辨惑论》中言：“今客邪寒湿之胜，自外入里而暴甚，若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其而重竭其阳也，则阳气愈削，而精神愈短矣，阴重强而阳重衰也，兹以升阳之药是为宜耳。”明确指出不宜直接利尿除湿，应当加以升阳之药，即风药也。而“开鬼门”常因此病肺卫不固，正气不足，空发汗易伤本。因此可以疏风健脾，疏风利水。《脾胃论·脾胃胜衰论》中言：“诸风药，皆是风能胜湿也。”可见风能胜湿健脾早有论述。风药健脾利水，一者风药辛散温燥，其性向上，脾喜燥恶湿主升清，故风药健脾，脾气升发，脾健湿自除。二者风药辛温属阳，其性多动，湿邪重浊黏连属阴，故风药能祛风除湿。临床常用五苓散、苓桂术甘汤、实脾散、真武汤等健脾渗湿利水，内有风药桂枝辛甘化阳，或有附子温阳化气助利水，便是李东垣提出升阳之药，升腾提气，亦可健脾助运，乃风药中疏风健脾利水的典范。慢性肾炎西医常以糖皮质激素或结合免疫抑制剂治疗，常损伤胃肠黏膜致消化性溃疡。有研究表明风药可通过降低结肠组织NO生成酶系统的活性,抑制体内脂质过氧化物的生成,起到防治溃疡性结肠炎的作用[5]。

2.3息风平肝调气 血压升高，或伴有头晕头痛、乏力、郁闷等不适，亦为慢性肾炎常见症状。《素问·至真要大论》有言“诸风掉眩，皆属于肝”，薛生白在《湿热病篇》指出“风药能疏肝”。风者，辛散之药，法象于风木，类比肝木，究其机制，肝主升发，喜条达恶抑郁。肝失调达，气郁阳亢，上扰头目而致头痛，常见血压升高，面红目赤等。朱丹溪在《丹溪心法》中指出：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。”“太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”指出治疗头痛需引经药，引药上行，也是风药的特性。对于高血压，使用天麻钩藤饮疗效确切。天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型高血压效果显著，可增强对血压的控制效果，改善血管内皮功能，且不良反应少，安全性良好[6]。方中的天麻，李时珍称其“乃定风草，故为治风之神药”，入肝经，善息风止痉，钩藤及石决明可平肝熄风、降逆解郁。风药有“升、散、透、窜、燥、动”等特性，可升发疏泄气机。相对理气药物佛手、木香、沉香、香附等，风药因其气味轻薄，味薄发泄，轻清升浮，不似理气药味厚峻猛，辛温香燥，易伤阴耗气。对于情志不畅，肝气郁结不畅，柴胡作为核心药物存在于现在有不少组方，均取得不错的临床效果。使用柴胡疏肝汤加减治疗肝气郁结型卒中后抑郁疗效确切,不良反应少,能够显著改善患者抑郁症状[7]。

2.4抑风滋肾固本 慢性肾炎其西医病因尚不明确，目前研究认为其主要发病机制为免疫炎症损伤[8]。免疫机制活跃，免疫复合物沉积在肾小球，肾小球滤过功能受损，同时免疫激活炎症反应，炎症细胞及物质聚集在肾小球内，影响肾小球正常功能及代谢，肾小球纤维化、萎缩甚至坏死，肾功能下降，甚至肾衰竭。平常内风潜伏于肾络不出，各种病邪引动内风，风邪有内统寒湿、热毒之性，引邪聚集肾络，肾络受阻，肾封藏失职，肾气亢盛，抑制肾风。病机类似于西医慢性肾炎的免疫炎症损伤。西医常肾穿刺活检后结合病理类型，使用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。对此叶老创新性提出根据中药药理作用选用一些具有免疫抑制作用的中药治疗，如雷公藤、昆明山海棠、忍冬藤、青风藤等。风药具有主升主动、善走窜、搜剔经络的特性，肾络深居下焦，绵延缠绕，非风药灵动不能至。现代研究显示,对于慢性肾炎患者,在常规治疗基础上加用雷公藤多苷能有效改善肾功能,降低炎症因子对肾的破坏作用,减少尿蛋白的漏出[9]。小剂量雷公藤多苷能抑制IL-6、TNF-α等炎性因子水平,增强患者肾有效血浆流量,具有降低肾血管阻力,降低尿蛋白、改善肾功能,增强肾小球的滤过功能,治疗效果明显[10]。对于难以接受糖皮质激素及免疫抑制剂患者，或者病情较轻患者可以选择此类风药或者此类风药的中药制剂治疗。免疫抑制治疗后，肾虚空洞，阴阳俱虚，肾位下焦，藏精为封藏之本，须以咸温之品滋补，如鹿茸、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿等，酌情配以黄精、旱莲等，固本溯源，滋肾固本。

2.5搜风化瘀通络 血尿、蛋白尿作为慢性肾炎典型临床表现，病情绵长反复，常有血栓形成的风险。病久入络，气血瘀滞，肾络瘀阻，难以复通，常为慢性肾炎难以取得满意疗效的原因。风药可搜风剔邪通络而治之。叶天士认为“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”。使用虫类药搜风活血通络，常见虫类药物有僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等。研究证实，对于慢性肾炎，虫类药物能较好减少尿蛋白、血尿。叶老在辨证的基础上常将地龙、水蛭、全蝎相配伍，因其破瘀通络之力较强, 且药性轻灵, 凡沉病顽疾，瘀阻着络者，可寻经搜邪，透达病根，若尿蛋白顽固不消，可加用蜈蚣[11]。另外慢性肾炎患者往往伴有低蛋白血症、脂代谢紊乱、内在免疫炎症等，处于高凝状态，存在血栓形成的风险，因此慢性肾炎患者预防血栓形成也是重要的。治血先治风，风去血自通。风药善于疏通血络，消除瘀滞，令旧血去新血生，以达去瘀生新之真谛。如全蝎、地龙、水蛭、土鳖虫等，取其“虫蚁迅速飞走之灵”，以动药使血无凝着，气可宣通，血可周流，往往在濒颓之际，起沉疴如桴鼓[12]。现代药理研究证实，风药中虫类具有抗凝预防血栓的作用。地龙抗凝血活性物质主要成分有蚓纤维蛋白溶解酶、蚓激酶、蚓胶原酶及游离的氨基酸[13]，常提取有效成分在临床中抗凝，预防血栓形成。虫类药物常味咸温燥腥臭，难以下咽，甚至服药后恶心呕吐等不适，加虫类药物切记调整中药顾护胃阴。

3 验案举隅

患者，男，25岁。2020年2月10日初诊，以“反复双下肢水肿1+年，鼻塞、流涕3 d”为主诉就诊。患者1+年前因篮球比赛出汗后出现乏力，鼻塞，流少许清涕，喷嚏，无咳嗽咳痰，无发热恶寒，无明显关节疼痛等不适，患者未予重视，未行检查及治疗。约1周后逐渐出现颜面水肿，双下肢轻度凹陷性水肿，伴乏力，泡沫尿。遂于四川省人民医院肾内科住院就诊，诉肾穿刺活检为系膜增生性肾小球肾炎，经治疗后水肿消退出院，具体治疗不详。出院后上诉症状反复出现，多次水肿前伴有外感症状。3 d前患者受凉后出现鼻塞流涕，继而出现颜面水肿，双下肢轻度凹陷性水肿。遂来叶老门诊就诊，刻下症：血压138/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，乏力，鼻塞，流清涕，咽稍痛，腹满闷，双下肢轻度凹陷性水肿，纳差眠可，胖大舌，边有齿痕，舌淡红苔厚腻，脉细数。尿常规：蛋白()、隐血(+)；24 h尿蛋白定量2 724 mg/24 h。生化：尿酸430 μmol/L，肌酐72 μmol/L，血清白蛋白38 g/L。余未见异常。西医诊断：慢性肾小球肾炎(系膜增生性肾小球肾炎)。中医诊断：水肿-外感风寒，脾虚湿盛，治法以祛风散寒、健脾祛湿为主，自拟方剂用药如下：金银花30 g、鱼腥草30 g、板蓝根30 g、荆芥15 g、防风15 g、桔梗10 g、薄荷10 g、桂枝15 g、白芷6 g、陈皮15 g、茯苓20 g、生姜10 g、白术15 g、佩兰15 g、苍术15 g、甘草6 g，共6剂，水煎服，嘱患者药汁煮沸闻及辛香之味即可，不可久煎。每日1剂，分3次口服，每次100～150 mL，另嘱患者低盐清淡饮食。2020年3月11日二诊，患者仍腹部满闷不适，食欲不佳，无鼻塞流涕，双下肢无水肿。胖大舌，边有齿痕，舌淡红苔薄滑，脉滑。辨证内湿蕴脾，治仍以健脾除湿，佐以搜风通络。具体药味如下：藿香15 g、佩兰15 g、茯苓15 g、白术15 g、苍术15 g、砂仁15 g、杏仁15 g、桂枝15 g、厚朴15 g、枳壳15 g、木香10 g、僵蚕10 g、地龙10 g、麦芽15 g、稻芽15 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分3次口服，每次约150 mL。2020年4月21日三诊，患者稍感乏力，纳眠可，诉平素易感冒，感冒后易出现水肿，无腹胀、水肿等其他不适。尿常规：蛋白(-),隐血(+)；24 h尿蛋白160 mg/24 h，余检查未见异常。辨证肺卫不固，治疗益气固表，仍辅之搜风通络。药物组成如下：黄芪30 g、防风15 g、白术15 g、党参20 g、陈皮15 g、肉苁蓉20 g、甘草6 g、当归15 g、川芎15 g、山茱萸15 g、五味子15 g、肉桂10 g、僵蚕10 g、地龙10 g、麦芽15 g、稻芽15 g，共12剂，用法同前方。随访近半年，患者诉纳眠可，尿常规偶有隐血(+)，尿蛋白已转阴，未再感冒，水肿亦无复发。

[按] 患者就诊时肺卫受袭，外感症状明显，同时有内湿困脾的症状，患者轻度水肿，不必利尿，脾健运化，水液输布有常，水肿自然消除，治宜祛风解表，健脾除湿。宣风达邪，疏风健脾治其标。复诊时仍有脾困于湿的症状，但外感已除，仍疏风除湿健脾为主，宽中行气，助运化纳食，辅以风药桂枝温阳提气。慢性肾炎内在病机为肾络受阻，往往病情隐匿绵长，反复难愈，患者已无外风之邪，加少许虫类风药搜风化瘀通络治其本，加二芽改善服药时不适，顾护胃气。患者三诊时，稍乏力，无明显不适，但肾炎病情绵长，患者既往反复感冒，诱发慢性肾炎发作，组方内含大补黄芪汤，益气扶正，匡扶正气，患者年轻，肾气未衰，暂不补肾。同时仍用少许虫类风药徐徐图之，延缓肾脏进展。叶老从风论治，内风、外风兼治，灵活选用风药组方，辨证施治，标本兼顾，效果不俗。

4 小 结

慢性肾炎在肾内科作为常见疾病，病情绵长难愈，症状变化多端，病情轻重不一，单纯西医对症治疗或糖皮质激素加用免疫抑制剂，效果不理想。叶老长期从事肾脏病研究及临床实践，成果显著，经验丰厚。叶老指出慢性肾炎可从风论治，其因有二，其一，外风入侵，诱其发病，遇风即发，反复无常；内风浮动，于内传变，内邪牵动，迁延难愈。风邪是其致病和病情进展的关键所在。其二，辨证施治，结合风药特性，灵活运用风药，风药发散，宣风后期补肺固表；风药升提，疏风健脾利水；风药疏泄，息风平肝调气；风药窜动，抑风滋肾固本；风药搜通，搜风化瘀通络。结合慢性肾炎临床症状(水肿、蛋白尿、血尿、高血压等)，均与风邪有关，从风药特性遣方用药，内外兼治，标本兼顾，祛邪扶正。在临床上灵活变通，随访叶老治疗的慢性肾炎患者，均取得不错的临床效果。推而广之，叶老亦常从风论治糖尿病性肾病、免疫性肾病等，亦有同功之妙，其机制大致相同，在此不再赘述。亦有医者治疗肾系疾病重视注重风药有类似功效，潘月丽教授临证注重“风药”, 在过敏性紫癜、紫癜性肾炎、肾病综合征巧妙应用,疗效显著[14]。叶老从风论治慢性肾炎，临证经验及风药选用规律为同行进一步治疗慢性肾炎提供了新的临证辨证思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。