王彦刚教授从“调升降，五散一养”论治慢性萎缩性胃炎

刘少伟，王彦刚，杨泽祺，张世雄，许妙婵

(1. 河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050091；2. 河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011；3. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100020)

慢性萎缩性胃炎是消化系统一种常见性、难治性疾病，其临床表现多为上腹部胀满、疼痛、食欲不振、嗳气、恶心、口苦等一系列消化道症状[1]。慢性萎缩性胃炎的发病机制比较复杂，目前认为与幽门螺杆菌感染、服用非甾体类抗炎药物、十二指肠液或胆汁反流、进食刺激性食物、长期吸烟饮酒以及遗传等因素关系较为密切[2]。西医治疗多以通过根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜、改善胃动力、补充叶酸及B族维生素等缓解临床症状为主，尚无阻断或逆转的有效手段[3]。世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎定义为胃癌转化的关键环节，是胃癌的癌前病变，其癌变率为2.55%～7.46%[4]，故积极治疗慢性萎缩性胃炎对延缓、阻断其向胃癌转化有着重要的意义。在中医学中，慢性萎缩性胃炎多属于“胃脘痛”“痞满”等范畴，运用中医药能够有效缓解患者临床症状，提高患者生活质量，延缓其向胃癌进一步发展，甚至逆转胃癌前病变。王彦刚教授为享受国务院特殊津贴专家，师承国医大师李佃贵教授，躬耕临床近三十载，认为本病的核心病机为脾胃气机升降失常，滞、积、湿、热、瘀为主要病理因素，日久则伤及脾胃，形成虚实夹杂之证。临床中据此规律形成了理气、消积、祛湿、清热、化瘀、养阴的“五散一养”治疗网络，临床效果确切。现将王教授论治经验介绍如下。

1 病因病机

人体是一个在升降出入气化作用下不断发生形气转化着的有机整体，气化运动是生命的基本运动形式，而“升降出入”则又是人体气化运动的基本形式，如《素问·六微旨大论》所云“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，“是以升降出入，无器不有”。脾胃同居中州，通达上下，为升降运动的枢纽，是人体后天之本。《类经》有云：“枢则司升降而主乎中者也。”疾病的发生发展多与气的生成和运行失常有关，如“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，“百病生于气也”(《素问·举痛论》)。可见，各种原因导致的脾胃气机升降失常是多种脾胃病发生的关键，本病亦是如此。

王彦刚教授认为，由于情志异常，饮食不节，感受外邪等因素引起的脾胃气机升降失常是慢性萎缩性胃炎的核心病机。病位在胃，与肝、脾密切相关。脾以升为健，胃以降为和，脾胃为人体升降之枢，调畅全身气机，但易受情志、饮食、外感等影响而导致升降逆乱。中土气机升降失常，则(气)“滞”，中州运化无权，饮食停滞形成(食)“积”，水液停聚形成“湿”，气滞，湿阻不祛，郁而生“热”，热久灼伤阴液而(阴)“虚”，多种病理产物相互胶结于脉道则成“瘀”。气机郁滞，胃络受阻，气不布津，血不养经，胃失滋润濡养，胃热阴伤，胃腑损伤，胃液减少，腐肉败血，则腺体萎缩[5]。

2 临证四诊合参，宏微结合，重视胃镜-病理双像

望、闻、问、切四诊是中医在长期临床实践中总结出的系统的诊断方法。随着现代医学的不断发展，诊查手段的不断丰富，中医四诊中的“望诊”得到了广泛地延伸，使医者能在临床中能够更加直观、全面地了解患者的病情，尤其是胃镜和组织病理学检查的应用，让医生可以观察到胃内局部、细微的变化，将胃黏膜的颜色、形态与传统望诊中“望色”“望形”结合，为临床诊治提供了新的思路[6]。

王彦刚教授认为，若患者胃黏膜以红为主，伴红斑、出血点，甚至糜烂，则其胃内郁热较为明显。胃热则见黏膜发红，血热妄行则可见出血，久之热盛肉腐则发为糜烂。治疗上多用黄连、栀子、石膏之品以清泄中焦热邪。若患者胃黏膜以白为主，褶皱变浅甚至消失者，多属胃气虚损，胃体失养。胃虽为多气多血之腑，但亦可因长期为寒邪内停、宿食停滞、肝郁气滞、湿热中阻所伤，而耗伤气血以致胃腑虚损，治疗时可予黄芪、白术益气健脾，当归养血和营。若结合患者舌脉一派阳虚之象，则可少予干姜温胃助阳。若患者胃黏膜粗糙，颗粒状改变，或生发息肉，则多责之于气血壅滞，陷于胃膜。治疗上可予三棱、莪术等破血行气消积之品。气血壅滞日久，郁而化热，灼伤血络，血败肉腐，则发为“胃痈”，镜下可见隆起糜烂，治疗上则予生薏米、败酱草消痈排脓，乳香、没药消肿生肌，黄连、石膏清胃泻热，同时予升麻等风药散其郁热，寓“火郁发之”之意。镜下见胃黏膜水肿者，属水湿之邪停聚于胃体，多用车前子、泽泻利水消肿。患者脾胃气机升降失常，津液输布障碍，聚而成湿，湿郁化热，酿湿为毒，此时患者病理结果多示伴不同程度的肠上皮化生，治疗时加半枝莲、半边莲、绞股蓝等以清热解毒利水。病程日久，毒瘀阻络，则病理可见伴不典型增生，治疗时加三棱、莪术、全蝎、蜈蚣等破血通络，攻毒散结。伴幽门螺杆菌感染者，加黄连、土茯苓、紫花地丁等清热祛湿解毒，现代药理学研究发现，黄连提取物具有抗幽门螺杆菌、抗炎、保护胃黏膜的作用[7-10]。

3 “调升降、五散一养”综合治疗网络

王彦刚教授认为慢性萎缩性胃炎的核心病机为脾胃气机升降失常，致病遵循气滞、食积、湿阻、热郁、毒络、阴伤的规律。其致病因气机升降失常而起，“滞”“积”“湿”“热”“瘀”等病理产物又阻碍气机的运行，故临证以调理气机升降为主，形成理气、化积、祛湿、清火、通络、养阴“五散一养”综合治疗网络，使病邪祛，升降复。并擅用对药，效果确切。

3.1理气以散郁结 肝与脾胃同处中焦，其性条达，主疏泻，助脾胃之运化、升降。若肝失疏泻，肝气郁滞，极易横克脾土，如《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“其性条达而不可郁……其郁与胜，必侵及乎脾，脾受木邪，则胸满，呕逆，飧泄。”《血证论》：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泻之，而水谷乃化。”可见，脾胃失肝之疏泻相助，气机升降失常，健运失司，水湿运化不及，则湿邪困脾。若肝胃之气郁结中焦，胃气不得通降，不通则痛；胃气不降反升，则可见呕吐，呃逆；肝气携肝火而来，则发为反酸。如《沈氏尊生书·胃痛》：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《寿世保元·吞酸》：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”治疗上常以香橼、佛手相须为用，二药味辛，归肝、脾、肺经，有疏肝理气、宽中化痰之功，佛手尚能和胃止痛，用于肝气犯胃，脘腹疼痛者。若气滞中焦，脘腹胀满者，可用破气消积之枳实，合下气除满之厚朴。二者相伍，即可下有形之实满，又可除无形之湿满。相关研究发现[11-12]，单味中药厚朴可以增强胃平滑肌张力，若枳实、厚朴配伍相须为用，其增加大鼠胃肠动力的效果较单一厚朴更明显，这充分体现了药对的配伍作用。

3.2化积以和胃气 胃为水谷之海，主受纳和腐熟水谷。今时之人饮食无常，过饱过饥，长期如此耗伤中焦，加之嗜食肥腻炙煿，以致宿食停滞，积滞难消，从而引起胃脘痛、嘈杂、痞满、呕吐、呃逆等一系列症候。正如《医学正传·胃脘痛》所云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”又如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”治疗上常以炒槟榔合莱菔子消积化滞。炒槟榔归胃与大肠经，有行气消积之功，《本草逢原》曰：“槟榔性沉重，泄有形之积滞。”此外，袁列江等[13]研究发现，槟榔提取物可以促进小白鼠胃肠蠕动及增强其小肠吸收功能，从而显著改善小白鼠的胃肠功能。莱菔子归肺、脾、胃经，可“攻坚积、疗厚重”，有“撞墙倒壁之势”。食积较甚，不欲饮食者，则予之鸡内金消食健胃，《滇南本草》云其能“宽中健脾，消食磨胃。”

3.3祛湿以复脾气 《素问·至真要大论篇》云:“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水液，若脾气脾阳亏虚，或水湿之邪困脾，脾失健运，水液运化失常，则发为泄泻，水肿；湿邪阻遏脾阳升发，阳气不能温煦，故见胃凉、恶寒喜暖；脾气主升，气机不通，升提无力，则有腹部坠胀感。脾失健运虽有虚实两端，但王彦刚教授认为今时之人“脾少真虚，多为湿困”，祛除困脾之湿邪，则脾之健运之功自复。湿浊难祛，缠绵顽固，而脾气未虚时常以藿香、佩兰芳香辟秽，使脾胃气机振奋，祛除湿浊。《丹溪治法心要》说：“盖湿者土之气，土者火之子也，故湿病每生于热，热气亦不能自湿者，子气感母，湿之变也。”湿邪久蕴，易从火化，形成湿热。湿大于热者，常用生薏米配伍败酱草，生薏米健脾除湿为主，败酱草清热解毒为辅，从而使湿去则热无所依。热大于湿者，则用金银花配伍滑石，金银花以清热解毒为主,配以滑石淡渗利湿,既能清中上之热，又能下利水道,燥中下之湿,使湿热并除。现代药理研究表明，金银花中的酚酸类成分具有确切的抗炎作用，可以有效地抑制胃癌中炎癌转化的进程[14]。若患者确为脾气虚弱，则以茯苓、生白术健脾祛湿以化解浊毒。生白术味甘、苦，性温，归脾胃经。《本草通玄》称：“补脾胃之药无出其右者……土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善除，而糟粕下输。”

3.4清火以息胃热 《医宗金鉴》曰：“阳明胃多气多血，又两阳合明为热盛。”胃的生理功能及特点决定了胃腑易生郁热或易为热邪所犯。邪热内扰胃腑，胃气壅滞不畅，故胃脘灼痛而拒按。《素问·至真要大论》说：“诸逆冲上，皆属于火。”火曰炎上，胃热上冲则口气热臭，循经上逆则咽喉红肿、咽干、灼热。《素问·至真要大论》亦云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”肝气携火犯胃，胃失和降，故嘈杂吞酸、呕吐口苦。热邪下迫大肠，与肠中糟粕相搏，则发为阳明腑实之证。胃为多气多血之腑，胃热每致血分亦热，血络受伤，则胃体溃烂。治疗上常以石膏合知母用于胃腑热盛者，二药合用取自《伤寒论》白虎汤。石膏性大寒，味甘、辛，归肺、胃经，具有清热泻火、除烦止渴之功。《本草衍义补遗》记载:“石膏，本阳明经药，阳明主肌肉，其甘也，能缓脾益气，止渴去火，其辛也，能解肌出汗……以泻胃火、痰火、食积。”知母苦、寒，归肺、胃、肾经，具有清热泻火、滋阴润燥之功。《神农本草经》记载:“知母主消渴热中，除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气。”同时，霍中华等[15]研究发现，知母皂苷BⅡ可有效抑制胃癌细胞的增殖活性，提示知母皂苷BⅡ可以对胃癌起到一定的防治作用。石膏辛甘大寒，甘寒以止渴生津，大寒以清脾胃实热，配以苦寒质润之知母，既能助石膏清胃热，又能滋阴生津，二药合用既能清脾胃实热，又无伤阴之忧。

3.5化瘀以畅气血 《脾胃论》卷下：“胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃之气和畅，则其腐熟运化有调，全身之气升降有序。“气为血之帅，血为气之母”。气与血关系密切，两者往往相互影响，气滞则血滞，血滞则气滞，故临床多见气滞血瘀停于胃脘而发为胃痛之人。治疗上运用活血化瘀、通络散结之法，攻散聚集之瘀血浊毒，使气血得行则胃痛得消。组方上常以蒲黄合五灵脂。此药对出自《太平惠民和剂局方》中的失笑散，吴于宣曰：“是方用灵脂之甘温走肝，生用则行血；蒲黄甘平入肝，生用则破血……甘不伤脾，辛能散瘀。”两药合用，破血行血，共筑活血祛瘀、散结止痛之功。若瘀血浊毒久聚成积，甚至发为息肉者，则可用虫类药等血肉有情之品，软坚散结、破瘀消癥。全蝎味辛性平，蜈蚣味辛性温，《医学衷中参西录》云：“全蝎，其性虽毒，专善解毒，消除一切疮疡，与蜈蚣为伍药，其力相得益彰也。”二者合用，善走能散，有通络止痛、攻毒散结之效。

3.6养阴以润胃体 张秉诚在其《成方便读》中说：“阳明主津液，胃者五脏六腑之海。凡人之常气，皆禀气于胃，胃中津液一枯，则脏腑皆失其润泽。”胃喜润恶燥，阳明燥土得阴自安。热病消灼阴津，或过用吐、下之剂或胃病迁延不愈，则胃阴耗损，虚热内生。胃阴上不能滋润口咽则口干咽燥，下不能濡润大肠则便结。胃阴不足，络脉失养，不荣则痛；阴虚有热，胃腑损伤，胃液减少，腐肉败血，则腺体萎缩。治疗上常以生地黄配伍麦冬。生地黄有清热凉血、养阴生津之功，《药性赋》记载生地黄的功用有四:“凉心火之血热，泻脾土之湿热，止鼻中之衄热，除五心之烦热。”麦冬养阴生津，《本草正义》载：“麦冬富有脂液，清润甘凉，得土之正味，故为养胃生津之专品。”徐大椿曰：“麦冬甘平滋润，为纯补胃阴之药。”阴虚较重时，常佐以石斛、百合、玉竹等甘寒质润之品，以滋胃阴，益胃津，润胃体。

4 验案举隅

患者，男，62岁。主诉：间断胃胀1年余，加重1周。现病史：患者半年前与人争吵后出现胃胀、烧心、反酸，症状间断出现，就诊于当地卫生机构，口服西药及中药后效果不明显。后于当地医院行电子胃镜检查，镜下诊断：慢性浅表-萎缩性胃炎。病理诊断：慢性浅表性胃炎，中度肠上皮化生，局灶轻度不典型增生。刻下症见：胃脘部胀满，嗳气后好转，偶见胃痛，间断烧心、反酸，口干口苦，以晨起时明显，食欲欠佳，纳减，自发病来体重下降17斤，夜寐入睡困难，大便1～2次/d，质稀不成形，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞病(肝胃郁热，湿热瘀阻证)。处方：茵陈20 g，黄芩12 g，黄连12 g，白花蛇舌草15 g，金银花15 g，滑石30 g，石膏30 g，知母15 g，藿香9 g，车前子15 g，香橼15 g，佛手15 g，枳实15 g，厚朴9 g，焦槟榔12 g，炒莱菔子10 g，炒鸡内金15 g，蒲黄9 g，五灵脂9 g，石斛15 g，麦冬30 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2018年4月20日二诊：患者胃胀减轻，烧心反酸症状较前好转，食欲有所好转。上方去滑石、藿香，加败酱草30 g、生薏米30 g。患者路途遥远，予中药30剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2018年5月19日三诊：患者诸症好转，偶见胃胀，无明显烧心反酸，大便1次/d，质可，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦略滑。二诊方去黄芩、金银花，加百合30 g、生地15 g。30剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

患者每月按时随诊。2019年1月4日复查电子胃镜，镜下诊断：慢性浅表性胃炎。病理诊断：慢性浅表性胃炎伴轻度肠上皮化生。患者再次就诊已无明显不适，体重增长12余斤。

[按] 本案是王彦刚教授“调升降，五散一养”治疗慢性萎缩性胃炎的典型案例。患者因工作原因平素饥饱无常，久之脾胃腐熟运化作用失常，宿食积滞。与人争吵后，情志不遂，肝气郁结。木克脾土，脾失健运，水湿停聚；横逆反胃，胃失和降。气滞则血瘀，瘀滞不散则化热，热盛久之则伤阴。其发病过程遵循食积、气滞、湿阻、热郁、毒络、阴伤的规律。在遣方用药上，以茵陈、黄芩、黄连、白花蛇舌草、金银花、滑石清热祛湿解毒，石膏、知母清胃中之积热，焦槟榔、炒莱菔子、炒鸡内金消胃中之食积，蒲黄、五灵脂二药活血化瘀通络，石斛、麦冬则共筑益胃生津，顾护阴液之功。随着患者疗程增加，病情好转，则酌情减去苦寒碍胃之品，而增加百合、生地以加强滋养胃阴之效，使祛邪而不伤正。诸药合用，形成理气、化积、祛湿、清火、通络、养阴“五散一养”综合治疗网络，使病邪祛，升降复。患者胃黏膜病理由中度肠上皮化生，局灶轻度不典型增生转为轻度肠上皮化生，效果确切。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。