孔薇教授治疗慢性肾衰竭的经验

吴中繁，李 晨指导：孔 薇

（1.南京中医药大学研究生院，江苏 南京210001；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京210001）

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质的损害，导致肾脏萎缩，不能维持其基本功能，以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。慢性肾衰竭属中医“关格”“水肿”“虚劳”“肾劳”等范畴［1］，早期症状并不典型，患者可出现全身倦怠乏力、食欲不振、腰酸背痛、腹胀便溏、双下肢不同程度水肿等症状，至疾病中后期可表现为恶心呕吐、口中尿味、全身皮肤瘙痒、少尿或无尿，甚至昏迷，严重者可危及生命。

孔薇教授，江苏省名中医，曾跟随国医大师邹燕勤学习多年，在治疗慢性肾脏病方面积累了丰富的临床经验，现任南京市中医院肾病科主任，从事中医临床、科研、教学工作30余年，对于运用中医药治疗慢性肾衰竭见解颇深。其以健脾益肾、化湿泄浊为治疗大法，重视标本同治，强调清热利湿之法，根据疾病不同阶段合理用药，能够有效改善慢性肾脏病患者的生存质量。现将其经验介绍于下。

1 病因病机

慢性肾衰竭的症状在中国古籍中可见类似相关记载，如《黄庭内景五脏六腑图》言：“人之色黄黑者，肾衰也”与之相关，《黄帝内经》云：“肾病少腹、腰脊痛……三日背筋痛，小便闭……三日腹胀……三日不已死，”《金匮要略》中“脐下悸，吐涎沫而癫痫”的症状描述都与终末期尿毒症症状相符合。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。”指出水肿的发病原因与肾脏密切相关。孔薇教授认为慢性肾衰竭发病主要与外邪侵袭、劳逸失节、饮食不当、情志所伤、先天禀赋不足等因素有关，以上各种原因共同导致脾肾虚损，二便失司，三焦气化功能受阻，湿浊毒邪蕴于体内，日久血络瘀阻，导致肾阴阳俱损，最终导致阴竭阳脱，肾元衰竭。本病病变之本

是肾元虚损，水湿、湿热、湿浊、血瘀等既是发病的病理因素，又是因虚致实的病理产物。治则虽离不开扶正祛邪，但亦需根据正虚邪实的轻重不同各有侧重。慢性肾衰竭病位在脾肾，基本病机乃本虚标实，虚实夹杂，以脾肾两虚为本，湿浊瘀血为标。慢性肾衰竭至疾病中后期患者常见面色晦暗、口中晦臭、恶心呕吐、水肿少尿、舌苔偏厚腻等症，多因素体虚弱，复感外邪，湿浊内停，郁而化热；或温补太过，气机不畅，水湿内停，蕴成湿热。如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪而至，内外相引，故病湿热。”水湿潴留，日久蕴生热毒，脾虚生内湿，湿聚而成痰化热，日久煎灼酿生浊毒。浊毒壅塞三焦则变证迭起，上犯心肺则气短、心悸，中犯脾胃则呕恶、纳呆，下犯肾膀胱则尿少、尿闭，外溢肌肤则皮肤瘙痒等［2］。

2 辨证论治

2.1 健脾益肾、化湿泄浊为治疗大法 孔薇教授认为慢性肾衰竭的病本虽在肾，但是脾肾两脏关系密切，乃先后天之本，互相滋养补充，互为因果［3］，补后天之脾气可一定程度上弥补先天肾气不足，“肾如薪火，脾如鼎釜”［4］。慢性肾衰竭病程日久，肾元衰微，难以温煦及推动脾脏，致使脾胃虚弱，运化失司，水湿内停；加之肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊受阻，湿浊内蕴。湿性黏滞，浊性胶着，且易合并他邪，最终导致慢性肾衰竭病程迁延难愈，随着浊毒损伤脏腑脉络部位不同而症状变化多端，变生他病。李中梓在《医宗必读》云：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生……二脏有相赞之功能。”他非常重视脾肾同补，以图脏腑平和，外邪不可内干。脾肾互为因果，补脾有助于补肾，补肾亦有利于补脾，常用药物如桑寄生、川续断、怀牛膝、盐杜仲、生黄芪、党参、茯苓、炒白术、生薏苡仁等。孔薇教授在结合前人经验的基础上对于慢性肾衰竭的治疗强调“平补”，她认为补肾不可用过于温燥之品，又应当防滋腻碍胃，常选用川续断、桑寄生、怀牛膝等平补肾气药，配伍健脾之品如党参、生黄芪微温益气，补而不腻，缓缓图之，以达清补之效。其中黄芪一药在慢性肾脏病中治疗应用广泛，其味甘性温，被誉为“补气诸药之最”。《本经逢原》载其：“补肾脏元气不足，实卫气之虚，乃上中下内外三焦药”，其能够固表敛汗，益气温阳，利水消肿。临证时多用生黄芪健脾益气，利水消肿，常与白术、生薏苡仁相伍，增强补气健脾之功；亦可化湿利水，治疗慢性肾衰竭因脾气亏虚、湿浊内停导致的浮肿见效明显；与当归、白芍配伍，补气养血，可治疗慢性肾脏病后期之气血两虚证。

2.2 急则治标，和中降逆，清热利湿 《内经》云：“有胃气则生，无胃气则死”，一旦慢性肾衰竭患者出现恶心呕吐、纳呆脘闷等消化道症状时，当治其标［5］。《素问》中云：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”治法当和胃降逆，清热利湿，方选左金丸或黄连温胆汤加减，常用药物有吴茱萸、川黄连、紫苏叶、紫苏梗、苍术、姜半夏、陈皮等。若伴鼻干咽痒、咽喉红肿疼痛、咳嗽咯吐黄黏痰等上焦湿热症状时，可加用金银花、连翘、炒黄芩等清热解毒之品，清化上焦湿热，加蝉蜕、桔梗、玄参等清热利咽；若出现胃脘不适、恶心欲吐等症状可加远志、石菖蒲降逆通窍；出现下焦湿热症状如小便黄赤、尿解欠畅时，酌加白花蛇舌草、荔枝草、蒲公英、黄柏、车前子、蒲公英、黄蜀葵等清热利尿，引热下行；若湿热久蕴，气机壅滞，腑气不通，大便干结难解，加熟大黄、六月雪、土茯苓、厚朴等通腑泄热；若皮肤瘙痒难忍，加白鲜皮、地肤子、徐长卿以祛风止痒。其中车前子、六月雪是孔教授治疗湿热型慢性肾衰竭常用药对。车前子清热利尿通淋，《本草便读》载其“清邪火以下行，直达州都祛湿热”，功专下焦气分，其味甘，甘能补脾，脾气散精，则肺气通行，故水道通，小便利；六月雪性凉味淡，具有清热利湿泄浊、活血化瘀等功效，可有效降低慢性肾衰竭患者体内毒素水平，对于血肌酐、尿酸升高的患者尤宜。现代药理研究证实：车前子乙醇提取物可通过增加肾小管液中Na+、Cl-离子的排泄，从而起到利尿作用［6］；六月雪含有苷类、鞣质、植物甾醇等多种成分，能够改善机体对抗原的清除力，提高肾血流量，促进纤维组织吸收，使部分废用的肾小球恢复正常的生理功能［7］。临床上二者相伍，清热利湿，湿热毒邪从小便引出，使得邪有出路，从而减轻对肾脏的进一步损伤［8］。

2.3 活血通络贯穿始终 慢性肾衰竭病程日久，正气不足，无力推动血行，正虚血瘀，如《素问》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。湿浊内蕴，化热成毒，弥漫三焦，久病入络，血脉不畅，所谓“湿热熏蒸而为瘀”，临床常表现为面色黧黑，口唇紫绀，肌肤甲错，腰部刺痛，舌质紫暗、有瘀斑，脉偏涩等，故活血通络当贯穿慢性肾衰竭的治疗始终［9］。现代研究表明慢性肾病病理所表现出的微血管病变、毛细血管内皮增生、间质纤维化等均是“瘀血阻络”的表现。孔教授常在补肾健脾的基础上选用一些活血化瘀行气的药物，如牡丹皮、丹参、泽兰、川芎、桃仁、红花、当归、鸡血藤、熟大黄等，使瘀血去，新血生。《神农本草经》中载大黄能“下瘀血，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”［10］。张景岳言“大黄，欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服”。现代药理研究亦表明：大黄具备肾脏保护作用，可促进尿素的排泄，减少毒素对于肾脏的损害［11］。孔教授在治疗慢性肾衰竭多选用熟大黄，因其生品性味苦寒，口服容易损伤脾胃之气，从而加重病情。临证中常选用熟大黄配伍生蒲黄、六月雪等，既能通络化瘀，又可散化湿浊，通利水道；配伍怀牛膝既可补肝肾，强筋骨，又可引药下行，利尿通淋，直入血分活血通络，使瘀血得去，血脉通利，气机畅行。瘀血内结严重时选用三棱、莪术等破血化瘀，增加活血化瘀之功，促进湿浊瘀毒排泄，改善肾脏功能，从而延缓慢性肾衰竭的进展。

病例介绍

陈某，男，68岁，因“双下肢水肿3个月，伴头晕乏力1周”于2019年6月20日就诊。患者3个月前无明显诱因出现双下肢浮肿，后查肾功能：血肌酐134μmol/L，血尿酸488μmol/L，尿素氮8.8 mmol/L，尿常规未见明显异常。腹部B超示：双肾体积缩小。就诊时患者诉近期双下肢水肿又剧，近1周时感头晕，四肢倦怠乏力，尿解畅，大便日一行，成形，胃纳可，夜寐安，舌质红，苔薄黄，脉弦细。既往史：高血压病病史10年，口服缬沙坦胶囊（代文）80 mg，1次/d，平素血压控制尚可。门诊时血压：144/84 mm Hg。辅助检查：尿常规无异常。肾功能：血肌酐150 μmol/L，血尿酸480μmol/L，尿 素氮8.3 mmol/L。中医诊断：肾劳，证属脾肾不足，浊瘀内阻；西医诊断：慢性肾衰竭。治拟健脾益肾，和络泄浊。处方：川续断15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，怀牛膝15 g，生黄芪20 g，太子参20 g，生薏苡仁20 g，茯苓10 g，土茯苓20 g，车前子（包）30 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，熟大黄10 g，川芎12 g，生蒲黄（包）15 g，醋莪术9 g。共14剂。2019年7月5日二诊，复查肾功能：血肌酐：111μmol/L，血尿酸446μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L，双下肢水肿减轻，但仍觉乏力，纳食可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细。原方生黄芪改为30 g，加蒲公英15 g，加强健脾益气、清利湿热之功。三诊再服14剂后，患者水肿明显消退，无头晕，四肢乏力明显改善，舌脉同前。后随访3个月，定期复查肾功能，血肌酐控制在100μmol/L左右，无其他特殊不适。

按语：孔教授认为本案乃本虚标实，证属脾肾亏虚，浊瘀互阻，当扶正祛邪，治以益肾健脾，和络泄浊。方中川续断、桑寄生、杜仲、怀牛膝为君药，益肾填精，维护肾气，加强其封藏、气化之力；患者头晕时作，四肢倦怠乏力，乃脾虚失于健运之故，臣以生黄芪、太子参、生薏苡仁益气健脾，运化水湿；水湿内停，郁久化热，湿热内蕴，湿热不解，浊毒难泄，以土茯苓、车前子、白花蛇舌草、六月雪、熟大黄等清热利湿降浊；患者高血压病史10年，病久瘀血内阻，故以川芎、生蒲黄活血化瘀，配以莪术加强破血通经之效。本案当从肾虚浊瘀证论治，益肾为治疗慢性肾衰竭的基础，根据患者下肢浮肿、四肢乏力等一些脾气不足的表现，配合使用健脾益气药。治疗上和络泄浊与补益并举，扶正兼以驱邪，使患者症状得以改善，明显提高了生活质量。

3 结 语

慢性肾衰竭是多种肾脏疾病晚期的共同结果，肾元虚衰为发病之本，湿浊瘀血乃发病之标，多表现为虚实错杂之证候，以扶正祛邪为治疗原则。慢性肾衰竭病程较久，脾肾两亏，祛邪忌攻逐过猛，以避免克伐脾肾之气。宜平补脾肾，轻药重投，缓缓图之。对于疾病发展的不同阶段应采取不同的治疗手段，水湿、湿热、湿浊、瘀血等既是加重肾衰竭发展的病理因素，又是因虚致实的病理产物，应根据临床表现的侧重不同选用合适的祛邪方式。脏腑病变日久，各种病理因素均可导致瘀血阻络，故在临证中适当配伍活血和络药物以提高疗效，最终达到延缓慢性肾衰竭进展的目的，改善患者生存质量。