脉症从舍理论存疑

李琛峰，杨正宁，杨朝阳*

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州350122；2.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州350122）

新世纪第2版《中医诊断学》教材中记载“脉症顺逆是指脉与症的相应与不相应，以判断病情的顺逆，一般而论，脉与症相一致者为顺，反之为逆……脉与症有时有不相应者，故临床时当根据疾病的本质决定从舍，或舍脉从症，或舍症从脉”［1］。《濒湖脉学》序言中记载：“世之，医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者尔，上士欲会其全，非备四诊不可。”［2］“上士”医家，重在四诊合参，而非偏倚脉诊而忽视其他三诊。至今仍有医家遇到脉症不应时认为脉症有“一真一假”，当脉症从舍，笔者从脉症从舍理论的渊源、析误等探讨脉症从舍的不合理性。

1 脉症从舍理论渊源

脉症从舍理论始见于明代医家张介宾《景岳全书·脉神章》中记载：“凡治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者，何也？盖证有真假，脉亦有真假，凡见脉证有不相合者，则必有一真一假隐乎其中矣。”［3］此后，明代陶节庵《伤寒六书》中亦载：“大抵病人表里虚实不同，邪之传变有异……有症变者，或有脉变者，或有取症不取脉者，有取脉不取症者。”［4］清代何梦瑶《医碥》中也提出：“凡脉症不相合，必有一真一假，须细辨之。如外虽烦热，而脉见微弱者，必虚火也；腹虽胀满，尚脉见微弱者，必胃虚也；虚火、虚胀，其堪攻乎？此宜从脉之真虚，不从证之假实也。”［5］此外，在吴鹤皋和李中梓的著作中亦对脉症从舍论有所论述。

2 脉症从舍理论之析误

《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等医籍中皆有“脉症不应”相关提法，但未有“脉症从舍”一说。《内经》有云：“有诸内必形之于外”，脉与症皆为疾病本质的外在表现，都是从不同角度反应了人体的真实变化，又何来真假之别呢？医圣张仲景遇脉症不应时，更是谨慎，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”［6］，少阴病以不发热为常，始得之病在表，脉亦不当沉，今反发热而脉沉，究其根本乃是“脉得诸沉，当责有水。水在里者，热反外郁，此少阴病始得之所以反发热脉沉也”［7］，故施麻黄细辛附子汤以解表兼温中逐饮。由此可见，脉症相应是谓病机之常，脉症不应是谓病机之变。如《脉理求真》中所云：“迟脉属脏主寒，此一定治理乃其常，论其变，又有主热症者，不可不知……所以然者，以热邪蕴结，隧道不利，失其常度，脉反变迟。”［8］临床上遇到所谓“假脉”或“假症”，其实正是疾病复杂性与多样性之表现，同时也是病机本质之体现。此时若随意从舍，势必忽略一部分病机本质的表现，进而影响辨证的准确性。

中医辨证论治需要医者详察患者的证候（症状、体征等）及相关资料，对病因病机做整体的、系统的分析而后做出诊断，正如古人云：“不为良相，当为良医。”何也？正是因为不论良相还是良医，均是利用广泛所学，能够多角度考虑问题，从而做出最佳决断之人。

此外，脉症从舍理论还混淆了脉象与症状的关系，“脉”与“症”二者本就不是平行关系，脉象本就从属于症。症包括症状和体征，症状是病人的主观感受，而体征是可以客观检测出来的异常征象。症状与体征是临床医生辨证的主要资料，脉象是医生诊脉收集而来的四诊内容之一，脉象是隶属于症的范畴，是症的表现内容之一，所以，脉与症并非对等的平行线关系［9］。单一的脉或症都不能反映疾病的本质，若简单地将二者舍其一，以不完整的四诊信息断病辨证，容易造成误诊失治。

3 医案举隅反思脉症从舍

蒲辅周先生在遇到脉症不应时，认为唯有脉症互参而非舍弃，将三因、四诊信息综合分析，方能做到治病求本，避免误治。

例1：邓某某，男，72岁，干部，1961年5月15日初诊。十一年前曾突然昏倒，诊为高血压性心脏病，服用高丽参合真武汤后逐渐好转。近来又觉头晕目眩，时常四肢颤抖，甚则身动摇，不敢步行，耳鸣，口涎自流，咯痰不咳嗽，目视物模糊，口苦不渴，时有心慌，食欲不振，无饥饿感，睡眠不实且恶梦多，大便不畅，小便少。其人体丰面赤，脉两寸关微，至数不明，有散乱之象，两尺沉迟，舌质暗红，苔白腻，治予益阴潜阳之方，三诊后病愈。

此案虽见口苦、面赤、眩晕、耳鸣，但脉微而迟，舌暗，苔白腻，口苦不渴。脉症合参诊断病人是由于操劳过度，肝肾阴虚，阴不潜阳，真阳浮越，肝风将动。乃真虚假实之征，非实火也。治从肝肾而育阴潜阳，不可当实火治之。所以临床上唯有脉症互参，四诊合参，方能不为假象所蒙蔽。

例2：刘某某，40岁，蒲老的同乡。初夏患温热，战汗后，脉静身凉，状如尸厥，其夫问：“是脱阳吗？”蒲老说：“不，此大热退后，身冷脉静，如天时酷热，骤然大雨，炎热顿息，风凉气爽。今脉息皆平静，颇能安睡，黏汗不息，余热续出之象，非脱勿惧；若汗后身冷脉躁，呼吸气促，烦躁不宁，珠汗发润，鼻煽膈动，即是脱证。任其熟睡，慎勿呼之，待睡醒后，只以西洋参三钱，大麦冬六钱煎水频频与之，兼徐徐进清米汤，不可与食。”蒲老因远出巡诊，傍晚始归，而家人告之：“刘姓已来四次，病有变”。急往视之，患者果然高热气促，烦躁不安，口渴无汗，脉象洪数。问其原因，其夫欲言不言，再追问之，乃言：中午亲戚宋某过访，说“汗出身冷，脉微欲绝，乃脱阳之征”，处以附子三钱、西洋参三钱，浓煎服之，服后一小时，而烦躁高烧顿起，以致气促。蒲老再以和胃养阴法而愈［10］。

此案正是因为宋某忽略了病因和黏汗不息的症状，凭脉言病，诊为脱阳症。然而，患者虽脉微欲绝，诚因患者感受温邪后发热、战汗，此时正邪交争，正气已胜，机体劳倦，待余热续出，故外在表现为脉静身凉。蒲老明察病因，观其汗液非脱汗，乃病汗也。治予西洋参、麦冬、米汤，益气养阴方可痊愈。可见，临床上完整收集四诊信息，灵活辨证才能避免误诊误治。特别是对于脉症不应时，往往“不应之症”却是辨证的要点。

4 四诊合参的重要性

中医治病的特点在于辨证论治，辨证之要在于四诊合参。《伤寒论》中虽未出现“辨证论治”四字，而“观其脉证，知犯何逆，随证治之”正是辨证论治思想的高度概括［6］。临床上疾病变化复杂，证候多端，遣方用药虽有常法并无成法，因此要求医生准确辨证，按证立法，依证选方。要想做到准确辨证，首先要做到四诊合参，即《素问·脉要精微论》中言：“切脉动静，而视睛明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，以决生死之分。”笔者认为：虽然望、闻、问、切形式不同，但是反映的疾病内在本质是一样的，之所以四诊合参，就是因为某些干扰现象会在疾病某一环节有所表现，四诊合参可以帮助我们综合分析，提高辨证准确性。

此外，临床诊脉时虽会遇到斜飞脉、反关脉或动脉造影术后的病人，这种先天或后天因素所致的脉道畸形看似是确切的假象，但诚然是病人身体状况的真实反映，即真相的表露，亦是辨证的要素。

脉症不应乃是常中之变，并非有假象存在，脉与症的表现均是疾病本质的外在反应。遇到复杂病机或重病、难病，如“至虚有盛候，大实有羸状”，此谓阴阳极度失衡、至虚有盛候时，缺少临床经验的医生可能往往只看到实证的一面，而忽略掉虚证的一面，脉症有可能不应，脉症从舍便不能直探病机，因而大有误诊误治的可能。若全面收集四诊信息，再细辨证，则可知虚实，探主因，明病机。例如严重脾胃虚弱的人症见腹胀满，不能认为腹胀这种“实”证是假的，所谓的“假象”往往是病情本质的提示。在类似这种阴极似阳、阳极似阴的情况下，需将“脉”与“症”全面合参，仔细辨证，方能透过表象看到疾病的本质。因此，不可单纯地认为脉症有真假而舍弃不察，四诊合参才能保证我们在临床治病过程中做出最合理的诊断。

5 结 语

传统中医有许多思想义理渊深，方法微奥，在传承的过程中又易存在讹错，以至后世在学习时易领会失误、断章取义。“脉症从舍”的理论容易使临床医生在四诊信息收集不全面时做出诊断，导致疗效不佳，甚至耽误治疗。“望、闻、问、切”的掌握当为医家首务，也是保证诊断精确的重要之法。古人有云：“治常易，治变难”，脉与症不相应乃是常中之变，并非有假象存在。脉与症的表现均是疾病本质的外在反应，犹如《伤寒论纲目》云：“病气之阴阳既成，脉之阴阳必应。”当我们治疗一些疾病收效不佳时，应当首先考虑四诊信息是否收集完备？是否是习惯性思维导致我们忽略了一些细节？此外，脉与症实际上是从属关系，如果将脉与症认为是一种平行关系，容易造成“知其一亦可诊病”的错觉和“以证套症”的错误，如此治病不仅难以体现中医辨证的灵活性和复杂性，还与辩证思维相悖。综上所述，笔者认为：临床上减少失治误治的关键是提高对四诊信息全面采集、全面分析的能力，进而运用整体思维准确辨证论治；在遇到变证时应当辨别变证与常证的差异，仔细分析造成变证的病机，而非将变证简单归类为“真假”，进而予以脉症从舍。