基于络病理论探讨放射性肠炎的病因病机及治疗

张彦博，王 飞

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都610075，2.成都中医药大学，四川 成都610075）

放射性肠炎（radiation enteritis，RE）是腹腔、腹膜后、盆腔等恶性肿瘤经放射性治疗后出现的肠道并发症，其主要机制为放射线造成肠道屏障功能的损伤，导致小肠、结肠和直肠受累。依据病程长短、临床表现、病理学特征等，分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎。急性放射性肠炎以肠黏膜炎性反应为主，慢性放射性肠炎以进行性肠壁缺血和纤维化为主［1］。放射性肠炎的发病率与放疗剂量及放射接触面积、放疗间隔时间等因素关系密切。目前本病治疗手段主要包括营养支持、恢复肠道屏障作用、改善肠管缺血缺氧、缓解肠道症状等。针对疾病后期出血、梗阻、狭窄等严重并发症，多采取内镜及手术治疗［2］。放射性肠炎临床上治疗药物与手段趋于多样化，但部分治疗方法疗效不确切，缺乏循证依据，且尚无可靠的标准化治疗方案［3］。中医根据本病腹痛、腹泻、下利赤白黏液等主症，将放射性肠炎归为“肠澼”“痢疾”等范畴。本病发生发展及证候演变规律与叶天士“初为气结在经，久则血伤入络”“久病入络”等络病理论相符合，故将放射性肠炎归于“络病”范畴探讨其辨治，以期为临床提供理论依据及有效治疗方法。

1 络病理论内涵与放射性肠炎的联系

1.1 放射性肠炎病位在肠络 《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络”，广义的络脉由经脉别出，逐级细分，遍及全身，联络脏腑肢节，具有渗灌气血、互渗津血、贯通营卫的功能［4］。络脉按表里分布来分，有阴、阳之别。阳络多循行分布于人体表浅部位；而阴络深而在内，多向内缠绕贯通人体脏腑组织，属“脏腑隶下之络”，亦称“脏腑络”，各根据其所处脏腑区域而命名。按所主功能来分，又有气、血之别。气络主运行经气，“经气注络，络气还经”（《叶氏医案存真》），发挥推动、气化作用；血络主运行津血，“络中乃聚血之地”，起滋润、濡养作用。气络与血络互存互用，密不可分。“通道”作用是络脉的基本特征，络脉是气血运行的通道，既为其所属脏腑输送气血津液等精微物质以维持其正常生理功能，又是废物、邪气等排出的通道。放射性肠炎病位在肠络，肠络为布散于肠腑表里及周围之络脉，肠分清泌浊、传导糟粕的生理功能均靠肠络这一重要通路所维系。肠为多气多血之腑，气、血、津液均汇于肠络。肠之气络主传化功能，气机通畅则大肠传导功能正常；肠之血络与濡养功能、津液代谢较为密 切［5］。从解剖学来看，肠道血供丰富，动脉、静脉血管丛密布，与络脉交错分布、网罗全身之特点相似。肠络还应包括肠道的肠系膜、神经丛、淋巴系统等，发挥信息传递，物质传化，并向外排泄废物、毒素的作用［6］。

1.2 放射性肠炎可归于肠络病 根据放射性肠炎发病机制复杂、病程日久、缠绵难愈的特点，可将其归为络病理论中的肠络病范围探讨。络病是疾病发生发展过程中持续的病理状态，是疾病传变的重要环节。《临证指南医案》云：“邪与气血两凝，结聚络脉［7］。”邪气侵犯络脉，络中气血阴阳失衡，继而影响脏腑，即发为络病。络病除引起脏腑功能失调外，亦能导致结构损害［8］。叶天士提出“久病入络”观点，揭示了络病的发展多由表入里，由气入血，由无形到有形。邪气犯络，首先伤及于气，或络气运行不畅，气机不利，阻碍气血津液输布，络脉瘀滞；或因络中之气不足，络脉空虚，久则因虚而滞［9］。“络瘀”与“络虚”共同影响着放射性肠炎的发生发展。放射性肠炎主要病位为肠络，肿瘤病人本身正气不足，极易感邪，病久无力抗邪，肠络受邪，影响络中气血津液运行，痰、瘀、毒等邪内生，肠络瘀滞，导致气机不畅，腑气不通，传化失司。入络之邪难以从络而出，久积成形，伏于肠络，肠络痹阻，形成肠络病。病势有趋气络、血络之异。以肠气络病为主者，多为大肠络气空虚或阻滞，影响传导功能，表现为腹痛、腹胀、腹泻、黏液便、里急后重等症状；以肠血络病为主，病情较重，病变不可逆，气络病的症状加重，出现反复腹痛、腹泻、便血、乏力、贫血等症状，严重者可见肠狭窄、梗阻、穿孔等器质性变化［10］。

2 放射性肠炎的病因特点

2.1 从外因来看，为火热毒邪外袭 邪盛谓之“毒”，放射线为火热之甚，会对机体造成严重损伤。《金匮要略心典》将“毒”解释为“毒，邪气蕴藉不解之谓”［11］。姜良铎教授概括“毒”是对机体产生不利影响，导致人体阴阳失衡的因素。毒之来源不同，故有内、外之分。外来之毒以外感六淫、疫疠之气为主，又延伸包括细菌、真菌、病毒等病原微生物及放射线、大气污染等理化因素；内生之毒多由于致病因素影响脏腑功能，导致体内生理、病理产物分布异常或排出障碍，蕴而成毒。毒邪与其他邪气相合亦可成为新的致病因素，壅滞、耗伤气血，虚实夹杂，胶结难解［12］。放射线为肿瘤治疗过程中因放射暴露所产生的一种新型毒邪，据其来源归于外来之毒。放射线具有穿透性，由表而入，以络脉作为其主要的侵入及传变途径。毒邪损伤络脉，气机障碍，郁而不通，继而由络深入脏腑，影响脏腑功能。另外络脉又是毒邪自体内排出的功能载体，毒邪排出依赖于络脉的通畅，络脉不通，毒亦难解。

2.2 从内因来看，为正虚兼毒、痰、瘀内生 肿瘤患者本身具有虚实夹杂的病理特点，久病正气虚弱，脏腑亏虚，经由手术、放疗等治疗后气血耗伤更甚。《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”。正因为肿瘤病人本身正气不足，给放射性治疗后络病的形成创造了条件。而放射线损伤不仅加重了机体的虚弱，并成为新的致病因素，导致既有正气亏虚，又合毒、瘀、痰蕴结肠腑，进一步加剧了患者虚实夹杂的病理状态。

3 放射性肠炎发病特征及病机演变规律

3.1 发病特征 放射性损伤的发病包括新感而发与伏而后发，这是由放射线的病理性质所决定。放射线为火热毒邪，穿透性强，《金匮要略》云：“极寒伤经，极热伤络”。发病初期多属新感，即外感火热毒邪，自表而入，外灼皮肤，内伤络脉、脏腑，络气郁滞，气血津液运化失司，津凝成痰，络血瘀滞，阻塞肠络，肠腑功能失常。放射线损伤亦有迟发反应这一特点，常发生于放射治疗的中后期，余热留恋日久，伏于肠络，耗伤正气，气阴两虚，继而由下一次接触邪气诱发，火热毒邪内外相引，直接发于营血分，开始发病即表现为里热证，热毒壅盛，毒、痰、瘀互结，胶结难解，病程缠绵难愈，脾胃受损，久则及肾。

3.2 病机演变

3.2.1 毒损肠络为始动因素 毒损肠络是放射性肠炎发生的始动及加重因素，既包括外来之毒侵袭，又有内生之毒续生。一方面放射线直接照射（火热毒邪）为放射性肠炎的外来之毒。外来之毒刺激肠道黏膜，黏膜上皮细胞变性脱落，促炎因子及炎症信号产生，炎症细胞浸润，黏膜糜烂水肿。放射线刺激黏膜下层小动脉形成进行性闭塞性脉管炎，导致肠壁血管缺血，多种生长因子（如转化生长因子β、角质细胞生长因子等）活化释放，纤维增生，黏膜下层间质纤维化；长期慢性炎症及血管进行性缺血状态下，最终导致肠壁全层缺血，肠黏膜萎缩，肠壁纤维化增厚。上述由放射线刺激产生，诱导肠道黏膜发生慢性炎症及纤维化的促炎细胞因子、炎性介质、生长因子等因素可概括为内生之毒，其在放射性肠炎的病理演变过程中发挥重要作用［13-14］。

火热毒邪，侵犯人体，可直接损伤肠络，肠气络受损，气机不畅，传导功能失常，出现便溏、便次增加等症状；肠与津液代谢相关，肠道气机不利，气不化津，湿阻肠腑，而出现大便稀薄、黏液便、里急后重之象；湿邪与热邪相搏结，可见肛门灼热、下利赤白黏液等症状；火热毒邪由表入里，由气及血，灼伤肠血络，伤津耗液，迫血妄行，出现大便带血，甚纯下鲜血之症；火热毒邪又可伏于肠络，影响气血津液运行输布，导致肠络气滞、痰饮、瘀血形成；痰瘀伏息肠络，锢结难出，日久酿生内毒，又可与外来之火热毒邪相合，成为新的致病因素，加重放射性肠炎的进展。

3.2.2 肠络空虚为病理基础 肿瘤病人本身多正气不足，放射线其性炎热，直接耗伤津气，加上久病迁延，络脉愈虚。《景岳全书》言：“泄泻之本，无不由于脾胃［15］。”放射性肠炎病位在肠，火热之邪又损伤脾胃之气，导致脾运化失司，宿食内积，清浊不分，水湿不化，下注于大肠，导致纳呆、泄泻、便溏或夹有不消化食物；脾主升，脾气受损，中气下陷，则出现里急后重、肛门下坠感；脾胃为后天之本，脾胃虚弱，气血生化乏源，脉络不充，脏腑失养，放射性肠炎迁延难愈，腹泻、便血日久又进一步损伤脾胃，耗伤气血，使虚者愈虚［16］；久泻伤阳，日久由脾及肾，寒从中生，火不暖土，导致脾肾两虚，水湿下注于肠，出现腹部隐痛、喜暖喜按、泄泻黏液白冻等症。

3.2.3 肠络痹阻为病机关键 络病具有易入难出、易滞易瘀的病理特点。《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”［15］。肿瘤患者多正气亏虚，愈虚则气血瘀滞愈甚，络脉运行经气、津血功能失常，络脉虚滞。加之火热毒邪侵入肠络，络脉气机不利，气化失司，津凝成痰，或火热之邪直接炼液为痰，出现痰阻肠络之证。热毒壅滞，迫血妄行，血溢脉外成瘀；或热邪炽盛，营阴受灼成瘀；或因气滞、痰阻导致血液运行受阻，血滞成瘀。痰、瘀、毒合而为病，胶结难解，病程迁延。若久治不愈，加之长期、多次接受放射线照射，则痰瘀毒息于肠络，久聚成癥，痹阻肠络。此时多处于放射性肠损伤慢性期，以肠壁进行性闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化为主，最终导致放射性肠纤维化形成。此时病情较重，病变偏于肠血络，临床表现为反复腹泻、便血、里急后重、乏力，甚则出现肠腔不规则狭窄、穿孔及梗阻等。

总之，毒损肠络、气血亏虚、肠络痹阻，这三者病理演变体现了络病由气及血、易滞易瘀的特点。放射性肠损伤从中医络病理论角度讲，火热毒邪为始动及加重因素，气血亏虚，肠络失养为其本，痰、瘀、毒胶结留滞于肠络，息而成积，痹阻肠络。

4 基于络病理论指导下放射性肠炎的治疗

放射性肠炎治疗总以“络以通为用”为治则，根据络脉瘀滞与络脉虚滞不同，治以祛邪通络、补虚通络。祛邪通络法用于毒损肠络，络脉失和，毒、瘀、痰并行，阻滞脉络之证；补虚通络法用于正气亏虚，络脉失养，脏腑组织失于灌注之证。祛邪通络多以解毒通络、化瘀通络、化痰通络、行气通络为主；补虚通络以补养络中气血、通补络气、荣养络脉为主。

4.1 祛邪通络为关键 ①解毒通络：放射性肠炎以火热毒邪外袭，肠络受损为其起始病因，后又出现痰、瘀、毒互结，络脉不通。治疗亦应清解热毒，通利脉络，常用药物有黄柏、黄连、黄芩、葛根、栀子等。②化瘀通络：络脉虚滞与络脉郁滞均不离血瘀这一病机，活血化瘀通络应贯穿始终，常用药物包括红花、川芎、赤芍、当归等；脉络瘀滞甚者，可加土鳖虫、水蛭等虫类药物或鸡血藤、大血藤、海风藤等藤类药物深入络脉，增强搜剔通络之力。③化痰通络：因热毒煎灼成痰者加竹沥、胆南星等清化热痰通络；痰湿阻滞者加半夏、陈皮等祛湿化痰通络。④行气通络：叶天士提出“络以辛为泄”，辛味药能行、能散，不仅可通畅脉络气机，透邪外出，又能通、能化，通经络，涤痰饮，化瘀血，故可配伍郁金、乳香、没药、枳壳、羌活等辛药通络畅气机。

4.2 补虚通络为基础 叶天士提出“大凡络虚，通补最宜”。“补虚”即扶助正气，针对阴阳气血及脏腑虚实偏损分别采取相应治法；“通络”使络气得通，络血得行，络脉气血津液输布正常，脏腑功能得以恢复。①补益脾胃：放射性肠损伤可直接损伤脾胃，致气血生化乏源。气血两虚，络脉虚滞者多采用黄芪、人参、白术等健脾益气，补气养血之品，配以当归、川芎等活血通络之品，补气通络，气血并顾。②益气养阴：火热毒邪袭络，耗气伤阴，血中津液被灼，瘀成络滞，此时可予玉竹、黄精、麦冬等品益气滋阴；阴血亏虚较甚者可配伍鹿角胶、紫河车、阿胶等血肉有形之品峻补真阴，阴血足则血行畅。③温补脾肾：久泻伤及脾肾之阳，以肉桂、干姜、鹿茸等品温补阳气，温运络脉，气血行则络脉通。

4.3 分期论治，内外并治 放射性肠炎的治疗当分期论治，内外并治，多法联用，减轻临床症状，改善患者生存质量。放射性肠炎属于热毒致病，以毒损肠络为起始，肠络痹阻为关键，脉络空虚贯穿病情发展始终。本病病程较长，不同阶段病理演变及证候各异，故治疗当分期论治。早期以急性放射性肠炎为主，外感火热毒邪，毒伤肠络，阻滞气机，影响气血津液运行，成痰化瘀，络瘀不通，正气亏损不甚，治疗以祛邪通络为主，兼以扶正。放射性肠炎中晚期以放射性肠纤维化为主，病程日久，火热毒邪持续不解，伏于肠络，内外之毒相引，痰、瘀、毒相合痹阻肠络，正气愈虚，常累及脾肾，治疗当标本兼顾，通补兼施，既要祛邪通络治标，又要补虚通络治本。放射性肠炎中晚期常合并肠梗阻、出血、穿孔等并发症，要及时配合手术疗法，降低患者病死率。

另外，中医特色外治法如中药保留灌肠、针刺法、艾灸等也被证实对放射性肠炎有显著治疗作用［17］，可改善患者生存质量。针对急性期热毒伤络，在灌肠治疗中多采取清热解毒、收敛止血药物，急则治其标；而在亚急性期与慢性期，本虚与标实并重者，多采取灌肠联合补虚类中药内服标本并顾。在针刺治疗中，急性期多采用泻法，选取曲池、合谷等穴，以通为治，为热毒找寻出路；而慢性期的针刺治疗则以补法为主，选取脾俞、胃俞、足三里等穴，调养气血，健脾益肾。而艾灸治疗多运用于慢性期患者，多选取神阙、关元、气海等穴，以温阳散寒，行气活血。

综上所述，基于络病理论，放射线之火热毒邪侵袭，毒损肠络为放射性肠炎始动因素，肠络痹阻为关键，肠络空虚作为病理基础贯穿始终，其发病或新感即发，或伏而后发。本病治疗当以通络为总则，祛邪通络、补虚通络为基本治疗原则，并注重分期论治，内外并治。