王鹏教授分时段用药治疗慢性阻塞性肺疾病经验

饶婷婷 指导：王 鹏

（湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉430000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，简称慢阻肺）是一种以持续呼吸症状和气流受限为特征的异质性疾病［1］，目前的治疗在减缓肺功能下降和降低病死率等方面效果比较有限，而且存在耐药性和毒副作用的风险。相关临床研究表明中医药的参与可减少慢阻肺急性发作的频率和持续时间［2］，改善患者症状，提高其生活质量水平。此外，慢阻肺患病率随着人口老龄化呈上升趋势［3］，口服中药相比干粉吸入更容易被老年患者所接纳。

王鹏教授是我校内科教授、主任医师、博士生导师，同时也是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药研究和教学50余年，专注于肺阳虚证的实验研究和临床观察［4］，擅长中医药治疗呼吸系统疾病。笔者有幸跟师学习，感受到王教授分时段用药诊治慢阻肺的独特经验，现探析如下。

1 病因病机

王教授认为慢阻肺当属本虚标实，肺虚为本。由于肺脏反复受邪，迁延失治导致正气受损，引起肺宣降功能失常，无力运行气血津液，而产生气滞、痰阻、血瘀等一系列病理产物。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚”，而这些病理产物又进一步阻滞气机的运行，发为咳嗽咳痰、胸闷喘息、胸膺胀满。患病日久，气虚发展为肺阳虚，阳虚不能温煦其他脏腑，母病及子，子病及母，尤其影响脾肾的正常生理功能。肺虚累及脾脏，则脾运化功能失司，出现腹胀、纳差、苔腻等；累及肾脏则水液潴留，纳气不行，导致畏寒肢冷、水肿、夜尿清长等；累及心脏致心阳亏虚，表现为动则喘促，气不得续，甚则唇甲紫绀，心悸浮肿。

2 辨证论治

慢阻肺临床辨证的要点首先是辨分期，其次辨病位，根据所累及的脏腑及病因病机确定治法治则。王教授认为慢阻肺稳定期以气虚、阳虚为主。肺为气之主，肾为气之根，慢阻肺初期可见肺气虚，母病及子，肺虚伤及肾气，肾失摄纳，则成肺肾气虚证，应治以益肺补肾，纳气平喘，选方玉屏风散加补肾纳气之品。阳虚为气虚之甚，慢阻肺后期多见肺阳虚衰证，严重者可兼有肾阳虚衰及心阳不振之表现，治以温阳蠲饮，益肺平喘，选方瓜蒌薤白半夏汤化裁，加细辛、干姜等温肺阳之品，兼用补肾阳、温心阳之品。两种证型都可兼有气滞、痰阻、血瘀，当根据病情选用行气药、化痰药或活血药。

慢阻肺急性发作期则是在本虚的基础上，再因外感邪气触动诱发，虚实夹杂，病情更为复杂。慢阻肺患者本就气虚、阳虚，感受风寒邪气更易引动痰饮。王教授见外寒内饮证予以宣肺散寒，止咳平喘，以小青龙汤加减；病情延误出现寒邪入里化热，或痰热体质患者呈痰热壅肺证，当清肺涤痰，止咳平喘，予以桑白皮汤加减；部分患者出现胸闷刺痛，或伴有咳痰见痰中带血，或见口唇紫绀，诊断为痰瘀阻肺证，则以祛痰化瘀，止咳平喘为治法，选用葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减。

王教授用药注重顾护津液，慢阻肺最主要的三大临床表现之一便是咳痰。清朝李用粹在《证治汇补·痰证》中指出“脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之本”，慢阻肺患者肺脾肾虚损，体内水液代谢障碍，更容易凝聚成痰。所以王教授在选用各种化痰药、祛痰药时，注重行气、养阴生津类药物的运用。痰色黄、绿为热象，选用天花粉清热生津，配竹茹清热化痰，芙蓉花、金荞麦清肺排脓；痰色白为寒痰、湿痰，选用橘红、法半夏、天南星等偏温燥之化痰药；痰少且黏时，加用沙参、麦门冬、玉竹、石斛等养阴润肺、益胃生津；顽痰难消用海蛤粉去湿化痰。

3 分时段用药

慢阻肺无论急性加重期或稳定期，都具有病程长、病因病机复杂的特点，或正邪交争，或虚实夹杂，故必须祛邪与扶正双管齐下。此时采用普通处方用药治疗，未免组方过大、药味繁多，不仅难以分清主次，出现顾此失彼的局面，对于患者而言，煎服大剂量的草药也是一种负担。此时采用两种处方交替给药的方案，补攻分时，虚实兼顾，可并行不悖，相得益彰。

《黄帝内经》提出卫气在白昼围绕阳经、夜间围绕阴经的昼夜循行节律［5］。子午流注学说进一步阐述人体的十二经脉对应十二时辰，认为人体气血在经脉循行时，随着时间的变化而有盛衰开阖的不同［6-7］。慢阻肺患者主要病位为肺脾肾，肺经开穴运行于寅时（即凌晨3—5点），此时肺经经气最旺；辰时（即7—9点）阳明胃经气血充盛；巳时（9—11点）太阴脾经当令，故于白天服用扶正药，寓在培土生金，扶脾以补肺，达到健脾益气的效果。申时（15—17点）膀胱经最旺；酉时（17—19点）肾经开穴运行。这一时段阳欲消，阴欲长，邪气也随阴气开始上升，阳气虽衰但仍可护卫机体，遂于此时服祛邪剂，借太阳膀胱经及少阴肾经经气开穴，可祛邪外出，达到事半功倍的效果。

病例介绍

患者杨某，男，65岁，因“反复咳嗽20余年，加重伴喘气6年，再发1周”就诊，6年前于外院诊断为“慢阻肺”，间断吸入“信必可”“天晴速乐”治疗，每于秋冬易发作，1周前受凉后症状加重。

首诊：患者诉动则喘气，咳嗽，咳痰，痰为黄黏痰，昼夜约30 mL，伴咽痒，咽部异物感，口干，嗜食辛辣。舌暗，苔黄腻，脉弦，咽红。

方药：处方一，黄芪30 g，生晒参3 g，黄精12 g，树舌12 g，五味子5 g，麦冬15 g。7剂，每剂以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d清晨温服，每次服150 mL。处方二，法半夏15 g，茯苓12 g，橘络12 g，枳壳12 g，苏子15 g，桑白皮12 g，瓜蒌皮10 g，百部15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，丹参20 g，川芎12 g。7剂，每剂以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d午后温服，每次服150 mL。

二诊：服上方喘气稍缓解，活动后加重，咳嗽、咳痰较前减轻，昼夜咳吐白黏痰约5～10 mL，咽部不适好转，余皆可。舌暗，苔白腻，脉弦，咽不红。

方药：处方一改黄芪40 g，生晒参8 g，加刺五加15 g，7剂，每剂以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d清晨温服，每次服150 mL。处方二同前，7剂，每剂以水煎煮2次，取汁300 mL，分2 d午后温服，每次服150 mL。

三诊：咳嗽、咯痰缓解，活动后稍气短，舌暗，苔白，脉弦。效不更方，守前方各14剂巩固治疗。

按：本例患者具有咳嗽、咳痰、呼吸困难三大主症，于外院确诊慢阻肺，给予吸入皮质激素、长效β2－受体激动剂加长效抗胆碱药治疗，近1周症状加重，西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。患者反复咳嗽20余年，患病日久肺气虚，外邪侵袭导致气虚更甚，故动则喘气；平素嗜好辛辣之品，邪气入里容易化热，痰热搏于口咽，则口干、咽不适；热灼肺津则咳吐黄痰、黏痰；脾胃湿热上表于舌则舌苔黄腻；气虚血瘀则舌质暗。中医诊断：肺胀病（痰热壅肺证）。给予晨服扶正方益气固表，养阴生津，予以生脉饮加减。生晒参、麦冬、五味子益气养阴生津；黄芪益气固表，黄精、树舌补气平喘。午后服祛邪方清肺涤痰，止咳平喘，予以桑白皮汤加减。桑白皮为君药，泻肺平喘；辅以瓜蒌皮、枳壳、橘络宽胸理气；法半夏、苏子平喘、祛痰；紫菀、款冬下气平喘，化痰止咳；川芎、丹参活血化瘀。二诊时患者症状部分缓解，热象得清，故祛邪方不变，扶正方加重黄芪、生晒参用量，加用刺五加以温补肺阳。三诊时诸症缓解，遂嘱患者继服上方以巩固疗效。

4 小 结

慢阻肺作为慢性呼吸系统疾病，病程多迁延，肺脾肾三脏虚损为主本，兼有气滞、痰阻、血瘀等，稳定期以补肺健脾补肾为主，侧重益气或温阳，兼顾行气、化痰、活血。急性发作期多由外感引发，邪实且正虚，明确病因病机则可随法用药。同时强调保持津液充养，使肺、脾、肾三脏得到滋润与濡润。王教授运用子午流注学说中天人相应、经脉气血流注的理论，分时段给药治疗，合理地解决了慢阻肺治疗处方经常出现药味多、药量多的现象，能够更个体化地调理气血阴阳，恢复脏腑正常生理功能，以达到治疗疾病的目的。此法为慢阻肺及其他慢性肺系疾病治疗提供治疗新思路。