明代医家薛己治疗脾肾同病特色探析

蔡泳源，李奕祺

（福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

薛己，字新甫，明代著名医家，为温补学派的开创者，在继承李杲脾胃论思想同时，结合滋补肾命，以“脾肾兼治”作为各类内伤虚损杂病的治则，其最常用补中益气汤和六味、八味地黄丸加减等搭配治疗。虽然治则、用方皆相同，但在具体加减、用方次序上，薛己又有其独到经验。本文从《内科摘要》《保婴撮要》等薛氏医案出发，探究薛己以脾肾为本的辨治特色。

1 合方加减，脾肾同调

《保婴撮要·胃气虚寒》云：“胃为水谷之海，六腑之大源也……故东垣之法，一以脾胃为主。”［1］242胃为阳土而主动不息，代脾行受纳之功；脾为阴土而主静不动，禀受于胃，行运化、散津之功。饮食起居有常，则脾胃健运，元气得滋养，脾胃一伤，则元气亦伤。因此薛己认为调补脾胃是内伤虚损杂病第一治则。《薛案辨疏》又云：“元气虽在肺经，而其根在于脾，并不在脾，而在于肾……诚治元气之根在于脾，更重于肾也。”［2］1076脾肾皆为元气之化源，脾胃不足，久则伤肾。因此薛己亦重视肾命为元气之寄，更倡导脾肾同治，以滋化源，其最常用脾肾方兼服法调和五脏。

补中益气汤由李杲所创，薛己强调用此方滋化源，升元气。《保婴撮要·嬴虚》云：“若因药克伐，元气虚损，恶寒发热，肢体倦怠，饮食少思，或兼饮食劳倦，头痛身热，烦躁作渴，脉洪大弦虚，或微细软弱，或寸关独甚者，宜用之。凡久病，或过服克伐之剂，亏损元气，而虚症悉具者，最宜前汤。”［1］240六味地黄丸由钱乙所创，主治肾水不足，薛己强调用此方滋肾水，以佐金平木而滋脾土。此外，薛己认为：脾气主升，补中益气汤主升，补而不降，若因元气大伤而无胃气，火气灼越，妄自升提反致虚火更旺；肾主收藏，地黄丸类主降而不升，若因元气亏损而肾命不足，单行沉补反致脾气下陷。故用二者兼服，一升一降，上下兼治，对于脾肾俱虚而致五脏失调，而无主次偏盛者常用此法。

1.1 补中、六味兼服 若脾土虚弱、元气不足，与肾水虚、火旺不能生五脏之阴并见者，薛己用补中、六味兼服。如《保婴撮要·目症》载：“一小儿因发热表散，出汗眼赤发搐。审其母，素有肝火发热。以异功散加柴胡、升麻，子母并服稍愈，又用加味逍遥散，其热顿退，继用补中益气汤、六味地黄丸，子母寻瘥。”［1］101

小儿目赤发搐，是因误治辛散而引动肝火，见其母亦有肝热之病，可见子母同病，以肝火旺为主。肝旺脾必受克，又误治辛散而发热汗出，元气亦损，故先用四君兼升、柴纯补脾胃而疏木气，再用加味逍遥清泄肝火而退热。病气清退，形气独虚，再用补中补脾升阳，兼疏理肝气。然细观之，其母素有肝病传其小儿，其肝火旺盛亦久，是因肾水不能滋肝，故补中兼用六味滋水涵木，双管齐下而得全功。

在用方加减中，若元气虚甚、胃气虚弱而不耐升提，常改用六君与六味合方治疗；若气血俱虚，虚阳外越，则用十全大补汤兼六味料服；兼胃虚有火加芍药、玄参；兼痰气加茯苓、半夏；兼肺阴不足而咳喘加麦冬、五味子。

1.2 补中、八味加减兼服 若脾胃元气不足，与肾火虚损不能生五脏之阳并见者，薛己用补中、八味丸加减兼服。加减八味丸即在六味丸上加肉桂一两，其治者以水虚而命火游越为主。患者多有大热咽痛、口舌生疮、渴欲饮冷、脉洪大等火热之象，是因外越之火非实火，内在真阳未衰，尚能接续，故发热虽甚，但时有时无，脉虽洪大，但又时而无力。此时必以补水、引火并举，不必补火，故薛己常用加减八味丸治疗肾阴虚、火不归经之证。如《内科摘要·脾肾亏损头眩痰气等症》云：“孙都宪，形体丰厚，劳神善怒，面带阳色……或头目眩晕，或热从腹起，左三脉洪而有力，右三脉洪而无力……用补中益气加麦冬、五味及加减八味丸而愈。”［1］35

患者素体痰盛故形体丰厚，心肝火旺故善怒，病似痰火内盛而上扰清窍所致。但劳神必暗耗气血，右脉见脾虚元气亏损，虚气外散，左脉是水虚火盛。故“头目眩晕”是脾虚不能生津升元，痰浊上攻头面；面带阳色、热从腹起是肾水不能生肝木，虚火内盛，挟肝风上迫。脾肾虚损并见，必当兼治，故用补中、加减八味兼服，加肉桂引火归元。

八味丸则在加减八味丸上更加附子一两，以益火之源，以消阴翳，常用于肾阳虚、命门火衰之证。命门火衰必兼外散，故有“脉象洪大，但重按则无，两尺尤甚”等假热之脉象，故须大补命门之火。若只引火则无用，因此再增大剂附子补火。如《内科摘要·命门火衰不能生土等症》谓：“一妇人饮食无过碗许，非大便不实，必吞酸嗳腐。或用二陈、黄连，更加内热作呕……后因怒，饮食顿少……更加发热，诚似实火，脉洪大而虚，两尺如无，用补中益气、八味丸，两月余诸症悉愈。”［1］15

妇人食少便溏、吞酸嗳腐，是脾胃阳虚所致；因怒复作、饮食顿少，说明怒动肝气而新起乘于脾胃；大热似实火，又兼脉象，可见原有肾命不固，因肝气内动挟之而发，脱越于外。故前病脾胃阳虚，久则及肾，是脾肾阳虚，火不生土，新起肝木乘脾之证，故用补中、八味兼服，以补火兼补脾疏肝而得全功。

以上服法，或因阴阳俱衰，或因误治而形气亏损而兼服，但皆属脾肾两虚而无主次偏盛，故用脾肾方兼服法。

2 分时服法

薛己脾肾同治，又创分时服法。分时用药之优势：一在拆方分用，药简力专；二在根据天时服药，增强疗效。常用于脾肾俱损，但病因有主次、症状有偏盛者。

2.1 朝服补中法 《灵枢·营卫生会》云：“平旦阴尽而阳受气……日入阳尽而阴受气也。”［3］朝时阳旺阴衰，为脾胃经主时，升发一身阳气，若阳气不升则易陷、易虚；夕时阳衰阴旺，为足少阴肾主时，阴气盛而敛阳入其中，若阴分不足则不能敛阳，反使阳亢于外。

若以脾虚为主，兼肾命不足，而致五脏失调者，当朝服补中益气汤，直入阳分而补脾、升元气，夕服地黄丸，直入阴分而填补真阴。如《保婴撮要·白浊》云：“一小儿白浊……用大芦荟丸、地黄丸而愈。毕姻后，小便仍白，唾痰发热，形气益虚，用大剂益气汤、六味丸，各五十余剂而愈。一小儿白浊，发热口干，体瘦骨立……朝用补中益气汤，夕用六味地黄丸而愈。”［1］321

两小儿皆小便白浊，但治法不尽相同。前者肝旺肾虚，先用大芦荟丸清肝热，再用六味丸补肾阴。后复作，是元气不升而热，脾虚土不生金而唾痰，形气益虚说明脾肾虚甚，当急以脾肾并补，故用补中、六味大剂兼服。后者体瘦骨立，说明脾虚不生肉，肝肾虚不生筋，亦是脾肾俱虚。但元气不生而发热口干，主在脾之不足，病情轻于前者，故朝服补中生脾，夕服六味生肝肾之阴。

此外，若脾胃亏损、元气虚而不能升提者，常用六君子汤降补脾胃；若元气大虚、阴阳俱损者，常用八珍、十全大补汤，或大剂参附汤救治；若命门火衰，或火不归经而不能生土者，常夕用加减八味丸、八味丸以阴中化阳，补火生土；若有小便不利而膨隆肿胀者，则用专方金匮肾气丸以化气利水。

2.2 朝服地黄丸法 脾胃主阳，升而不降故易亢，肝肾虚火易挟之而上，需肾阴濡养，阳得阴敛而“上焦如雾”；肾主阴，降而不升故易陷，元气不足易致下焦泥淖，故需脾阳升提，阴得阳升而“下焦如渎”。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”［4］

若以肾命亏损为主，兼脾虚元气不足而虚火灼越者，当朝服地黄丸，反入阳分补水制火，夕服补中，反入阴分补脾而托元气。如《内科摘要·脾胃亏损心腹作痛等症》曰：“阳山之内，素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸嗳腐，饮食少思，手足发热，十余年矣。所服非芩、连、枳实，必槟、苏、厚朴。左关弦洪，右关弦数……朝用六味地黄丸以滋养肝木，夕用六君加当归、芍药以调补脾土，不月而愈。”［1］13

素善怒不食，兼胸膈、吞酸等症，是肝郁化火兼脾虚不和之证，当用逍遥散、归脾汤等加减以散火补脾，反用寒凉泻火、下气导滞之品耗散脾胃阳气。土虚不生金，则木火愈克土，而木火炽热，又反灼肾水，当朝服补中、六君加减等补土，夕服六味丸滋水涵木。但细究之，《薛案辨疏》云：“补中益气因右手之无力而设，加减八味因左手之有力而设也。”［2］1061薛己用补中，多见有右脉洪大无力或虚浮，此案右关脉弦，肝已克脾，又兼数，说明水虚火盛亦乘于脾。若朝用六君，则使木火燥盛，故反用六味丸于朝，从阳分滋补肾阴，肝火得敛，燥血自润；六味丸性质为沉，易使脾虚气陷，故用六君于夕，从阴分托补脾气，脾土得生，木气自平。

2.3 其他分时服法 在朝夕服法的基础上，薛己又发明其他分时服法，如“元气亏损之症，五更服六味地黄丸，食前服补中益气汤顿愈。”［1］又如“因劳发热，小便自遗，或时不利……午前用补中益气、加山药、黄柏、知母，午后服地黄丸……”［1］42，等等。

3 分程用药，次序精当

薛己在辨证施治时，又常根据患者病因病程、症状之标本缓急，采用先后服法。兼服、分时法之辨，在于病因的主次偏重之分：若脾肾虚损并见而致五脏失调，无主次偏重之分者，用兼服法；虽有主次，但无症状偏重者，亦用兼服法；既有主次，又有症状偏重之分，但相去不远，可分时并补者，则用分时法。先后服法之辨，则在于病因病程、症状之先后缓急：若一脏虚损为本而致他脏病，或脏腑俱衰而症状偏重相去甚远者，应先补一脏，用先后服法。

3.1 先补中后六味 若以脾胃亏虚、元气不足为甚，或有发热烦渴、脉虚洪等气脱于外，再兼肝肾水虚火旺者，当先补土，后补水。如《保婴撮要·发热》载：“一小儿发热体瘦，夜间遗尿，日间频数……用补中益气汤加补骨脂，及地黄丸加鹿茸……毕姻后，小便频数，作渴发热，服补阴丸等药，发热尤甚，小便如淋，用补中益气汤、六味地黄丸而愈。”［1］142

小儿发热体瘦，或阳虚、或阴虚。观其小便，入夜阳收，遗尿是因阳虚而不能约束；白昼阳盛，尿频因阳虚不能气化，小便病多责于肾。又先言发热体瘦，可见脾虚、元气弱而致肾虚，故先服补中加补骨脂，以补土生金；稍兼温阳而通调水道，后服六味加鹿茸，以填肾益精而温化肾火。而婚娶之后复发，而误用滋阴泻火之药，脾肾俱虚为甚，故不再分先后，而兼服并治。

3.2 先六味后补中 若为肾水虚甚使相火妄动，上灼元气，再致元气不得根植而更伤脾胃者，当先服六味补肾水、制虚火，后服补中补脾土。如《保婴撮要·喑》云：“一小儿十一岁，形羸骨立，面皎口干，白睛多而黑睛少……用六味地黄丸、补中益气汤……一小儿解囟不言，其形属肾虚而兼疳症。先用六味地黄丸以补肾水；又用补中益气汤以补肺金，半载渐愈，年余，疳病痊而能言。”［1］125

两小儿皆为喑病，为肺金破而不鸣，又形体消瘦，面白口干，或兼疳积，当补土生金，再行补肾。然黑睛主肾，肾精又上荣于脑髓，脑髓充盛则囟门得闭。黑睛少、解囟不言，皆为先天不足、肾阴大亏之象，是先天肾虚为本，而致后天肺病为标，不先大补肾水，何能补土生金？薛己云：不能治其虚，安问其余？故先补肾后补脾，而金能生旺。

3.3 先补中后八味 若脾肾阳虚而寒，或因误治等致脾阳虚陷为甚者，当先补土而复胃气，后补命火而生土。如《保婴撮要·热泻》曰：“一小儿清晨泄泻，服消疳清热之剂，不应。余谓脾肾虚，用二神丸治之。不信，仍服前药，形体骨立，复求治。用四神、六味二丸治之寻愈。停药数日，饮食渐减，泄泻仍作。至十七岁毕姻，泻渴顿作，用前药治之无效，乃用补中益气汤、八味丸而始应。”［1］190

小儿晨泻，多肾阳不足，当温肾补脾。误治伤脾，再用四神、六味等补肾则力缓；中途停药复发、饮食渐减，说明不止肾阳虚，脾胃阳气亦虚；脾肾俱损，应节制情事，循序调养；至婚娶，触动房事，肾精大亏，脾肾气精不固而脱，故“渴泻顿作”而用前药无效，是因早年误治却不得痊愈，食少泄泻暗耗脾胃、元气虚损而陷，一经房事，气随精脱，此时必先用补中托元气，使脾胃气复而不脱陷，后用八味温补命火而涩精。

3.4 先八味后补中 若命门火衰不能纳气温化，虚火外脱为甚，或兼脾胃气虚陷而寒者，当先服八味急补命火，后服补中缓补脾土。如《保婴撮要·积滞》云：“一小儿停食腹痛，面色白，黑睛少，手足常冷，大便不实，口鼻吸气，腹中阴冷……用八味丸、补中益气汤而愈。”［1］137

小儿虽停食腹痛、手足腹冷，似脾胃虚寒、食积而痛，但观其症，面白、黑睛少确为肾亏之象，可见是以命门火衰、不能生土为本，而致脾胃虚寒为标，故先用八味丸温补肾命，再用补中益气汤补脾胃而能得效。

又如《内科摘要·脾胃亏损暑湿所伤等症》载：“一儒者，体肥善饮，仲秋痰喘，用二陈、芩、连益甚，加桑皮、杏仁，盗汗气促，加贝母、枳壳不时发热……用八味以补土母，补中以接中气愈。”［1］40

儒者多勤苦劳倦，素体脾虚湿盛，“仲秋痰喘”说明暑气未散，而脾虚不生肺，湿热化痰上攻，当补脾升清为主，兼化湿平喘。然误治下可见“发热、盗汗、气促”等命门火衰、气虚外脱之象，因此不可再先升提，而先用八味温补命门之火以补肾纳气平喘，元气纳于下，再用补中续接升提之气而得效。

4 结 语

《内科摘要》《保婴撮要》等薛氏医案，蕴涵了薛己关于内伤虚损杂病丰富的辨治经验。薛己重脾胃而兼肾命，以脾肾同治而和五脏，在补中、六君等脾方及地黄丸等肾方上做精妙加减，搭配丰富，药简而专。此外在辨证论治的基础上，根据天时、病因、病程及个体症状的轻重缓急，结合脏腑阴阳气机升降规律，采用具体多样的治法，在方药服用规律、服用次序上用心至深，用意精当，功效甚佳。薛己这些治疗特色，对于促进现代中医临床治疗细化、多样化有着重要价值。