刘建忠教授运用柴苓汤治疗失眠经验

罗 京，刘建忠

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004）

失眠属于中医“不寐”范畴，又称之为“不得卧”“不得眠”，主要是指患者经常不能获得正常的睡眠，其轻者为入睡困难、寐而不酣或早醒后不再入睡，重则彻夜不能入眠。失眠的发生与社会竞争的日益剧烈及工作压力的不断增加密切相关，随着病程延长易影响患者情绪及生活质量。刘建忠教授是我院主任医师、教授、博士生导师，享有国务院政府特殊津贴专家，从事中医临床、教学、科研工作近四十载，擅长用经方治疗失眠，尤其是对柴苓汤的运用，驾轻就熟，取得满意疗效，治验甚多。笔者有幸跟师学习，深有感触，兹将刘建忠教授应用柴苓汤治疗失眠的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

失眠的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交，病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关［1］。刘建忠教授在临床上发现“阴盛也不能纳阳，阳虚亦不能入阴”的病理变化导致失眠患者不在少数。刘建忠教授认为人自身是一个整体，功能上需要阴平阳秘，阴阳双方任何一方出现问题，都会出现失眠症状。现代生活节奏加快，工作生活方面压力剧增，人们常久坐安逸，缺乏运动锻炼，摄食肥甘，导致人体气机不畅，失于疏泄，横逆犯脾，脾胃受损，水液代谢失常，易致水湿留滞，从而导致人体阴偏盛，因此阴盛不能纳阳则寤，临床表现往往为入睡困难，甚则彻夜难眠。如今生活物质的丰富，饮食习惯的改变，导致人体过食生鲜冷藏。生鲜冷藏是寒凉之品，直中体内，闭阻阳气，易损脾阳；或年老体衰，脾虚气弱，阳气不足，无力推动血液运行，易致瘀血阻滞，从而导致人体阳偏衰，因此阳虚不能入阴则寤，临床表现往往为睡后易醒，早醒浅眠。刘建忠教授抓住“阴盛也不能纳阳，阳虚亦不能入阴”病理变化，其中关键病机是气机不畅，阳气不通，从而内生水湿、瘀血等病理产物，在失眠治疗中主张以“通”为用，祛邪外出，以调理气机、通阳利水为基本治法，兼以温通血脉，标本兼顾，再根据兼证的不同而加减变化，同时注重情志疏导，饮食、运动调护，整体上调整患者机体阴阳失衡状态。

2 用药特色

2.1 方药配伍 基于气机不畅，阳气不通为失眠关键病机，临床上刘建忠教授往往运用柴苓汤加减治疗。柴苓汤是《伤寒论》的名方，是小柴胡汤和五苓散的合方，药物组成：柴胡15 g，黄芩6 g，法半夏12 g，党参15 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻20 g，白术15 g，桂枝15 g。每日1剂，水煎服，每午晚饭后1 h服用。方中柴胡透少阳之邪，舒畅气机，使肝气得疏，为君药；黄芩清泄少阳半里之热；法半夏和胃降逆，交通阴阳［2］，配伍柴胡使气机升降得当；党参、大枣、生姜益气健脾，解脾虚水湿之困，且正气充盛，则外邪易除；“淡味渗泄为阳”，泽泻利水渗湿，茯苓、猪苓淡渗利湿，可增强泽泻利水之功；“益土所以制水”，白术与茯苓相伍健脾以运化水湿。“膀胱者津液藏焉，气化则能出矣”。桂枝一可温化阳气以助利水，因势利导，从小便祛水湿之邪；二可温经达络，辛甘能入血，从而调畅血脉和经络。甘草一可合桂枝以辛甘化阳，温补中阳［3］；二可合白术健脾益气，土以制水［4］；三可调和诸药，功兼佐使之用。诸药合用，调理气机、通阳利水，兼以温通血脉，标本兼顾，配伍严谨。现今，随着对柴苓汤临床研究增多，发现其具有调节水液代谢和血液循环、镇静等作用，广泛应用在心脑血管疾病的治疗中［5］。

2.2 辨证要点 刘建忠教授认为柴苓汤用于失眠肝气郁结、阳气不通证，表现为入睡困难或浅眠、早醒，夜间时有烘热，口干，口苦，烦躁不安，食欲不振，头面浮肿，体形虚浮，恶心呕吐，肢体浮肿，小便不利或夜尿频，大便稀溏，舌暗淡胖苔薄白或白厚边有齿痕，脉多弦滑。

2.3 临证加减 刘建忠教授根据患者主次症状及兼夹症不同进行药物加减：夜间有出汗者，常加白芍并增加桂枝用量，桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫；熬夜口臭，舌红苔黄者，常加黄连、栀子、叶下珠、夏枯草等清泻里热，去其邪而神自安；体虚脉弱，舌边有齿印者，可加黄芪并增加党参用量，补气健脾以祛湿利水；烦躁、舌紫暗者，可加桃仁、川芎、当归等活血化瘀；腹胀，嗳气者常加厚朴、枳壳等下气宽中，理气疏肝；便秘者常加大黄或合用枳术散，健脾通腑；多梦者常加琥珀，茯苓改茯神以宁心安神；彻夜难眠者常加龙骨、牡蛎、磁石等重镇安神；痰多，苔厚腻者常加远志、石菖蒲化痰开窍，交通心神。总之，刘建忠教授临床运用不拘一格，有是证用是药，体现中医治疗特色。

2.4 预防调护

2.4.1 饮食习惯 失眠患者不宜多食海鲜贝壳类食品，尤其是螃蟹、花蛤等寒凉之品，平素亦少喝凉茶，如王老吉、加多宝、金线莲等，顾护自身阳气，同时常常建议早餐常服健脾小米粥（莲子、小米、大米、大枣），从饮食上调整患者整体状态。

2.4.2 运动锻炼 增加户外运动，如进行八段锦、太极拳等功法锻炼，吸收外界阳光能量，增加阳气。不宜在室内健身馆进行器械锻炼。

2.4.3 情志调节 积极进行心理情志调整，合理放松自我，必要时进行心理疏导，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。

病例介绍

倪某，男，44岁，2019年10月23日初诊。主诉：反复入睡困难2年余。2年前因思虑家事开始入睡困难，曾间断服用镇静类西药和中药未见明显好转，此后上述症状反复，并开始焦虑不安，思虑纷杂。今为系统诊治，遂求诊我院门诊。刻下见：入睡困难，多梦，口苦，口干，眼干，纳呆，恶冷饮，小便正常，大便溏，舌胖，质红，苔厚微黄，边有齿痕，脉滑。中医诊断：不寐，证属肝郁气滞，脾阳不通。西医诊断：睡眠障碍。中医治以调理气机，通阳利水。处方：北柴胡15 g，黄芩6 g，干姜6 g，法半夏15 g，党参20 g，甘草6 g，桂枝18 g，白术18 g，茯神30 g，泽泻25 g，猪苓15 g，夏枯草10 g，琥珀6 g。7剂，水浓煎，1日1剂，午晚饭后1 h温服。嘱服药期间禁食生冷、油腻、海鲜贝壳、凉茶之品，适当增加运动锻炼量，调整情绪。2019年10月30日二诊：症状好转，入睡较前容易，口苦口干减轻，大便成形，舌胖，舌苔变薄，齿痕减轻，脉滑。继续守上方，10剂，煎服法同前。后随访1个月，患者自诉服上方后，症状明显缓解，无明显不适。

按：本例患者因思虑损伤脾胃，加之患者情绪焦虑不安，导致肝气郁结，为肝郁脾虚证。脾胃受损，脾阳不足导致阳不入阴而不寐，出现入睡困难；肝气郁滞，日久郁而化火，扰动心神，故见多梦，心烦，口苦，舌红，苔微黄；肝气横逆犯脾胃，导致脾胃不舒，不思饮食；脾胃运化不足，津液不能上乘，故见口干，眼干；舌边有齿痕、脉滑为脾阳不通，痰湿阻滞之征象。药用柴胡、黄芩、夏枯草疏泄少阳肝胆之热；党参、甘草、大枣补中益气健脾；法半夏交通阴阳，燥湿化痰；白术、猪苓、泽泻利水渗湿；茯神、琥珀宁心安神；桂枝、干姜、甘草温阳化气利水；甘草调和诸药。全方共奏调理气机，通阳利水，达扶正祛邪之效。

3 结 语

中医药疗法包括内治外治法在治疗各种原因导致的失眠上，都具有良好的优势［6］，并且毒副作用小，患者易于接受。刘建忠教授认为失眠病理变化乃“阴盛也不能纳阳，阳虚亦不能入阴”，治疗上从调理气机，通阳利水为入手，运用柴苓汤为基本方加减，体现了以“通”为用的治疗理念。同时在临床治疗中强调抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，审证求因，加减用药，同时提出调整情志、饮食调护、运动锻炼等方法预防调护，取得了满意疗效。