中肝联合尾状叶切除治疗Ⅳ型肝门部胆管癌临床分析*

王冬冬，周 凯，徐建中，王 超，孙万亮，张登勇，鲁 正

(蚌埠医学院第一附属医院普外科，安徽 蚌埠 233004)

目前，对于肝门部胆管癌(HCCa)最具有效性的疗法为根治性手术切除，含切除病变胆管、肿瘤侵犯的肝组织和区域神经、淋巴组织[1-2]。为追求根治性目的，目前HCCa尤其Bismuth-CorletteⅣ型HCCa的手术方式主要为尾状叶联合大范围的肝切除术(半肝或扩大半肝切除)，但患者术前需要进行较长时间的减轻黄疸(减黄)治疗，甚至施行增大剩余功能肝体积的分期手术[3-4]。而中肝联合尾状叶切除手术可以最大化成功保留具有功能性的肝脏右后叶和左外叶。因此，本文旨在探讨中肝联合尾状叶切除在Bismuth-CorletteⅣ肝门胆管癌患者手术治疗中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2013年2月至2021年6月在本科行外科手术治疗的8例Bismuth-CorletteⅣ型HCCa患者，其中男6例，女2例，年龄33～63岁，平均(47.0±10.3)岁。

1.1.2纳入标准 (1)Bismuth-Corlette分型全部为Ⅳ型；(2)无保留侧肝脏血管侵犯；(3)无远处转移；(4)无其他手术禁忌证；(5)行尾状叶联合Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除。

1.1.3排除标准 (1)保留侧肝脏血管受到侵犯；(2)存在远处转移；(3)有其他手术禁忌证。

1.2手术方法 (1)行气管插管全身麻醉，患者采用仰卧体位，切口主要选在上腹部，切口的形状是非常特殊的反L形切口，逐层深入。(2)对腹腔进行检查，未见远处转移，肿瘤处在肝门部，质硬，相较肝脏表面略高，肝门部无肿大淋巴结(LYN)。在十二指肠上边缘处切开前腹膜，主要目的是把肝动脉进行分离，主要借助细橡胶管来实现动脉牵引，朝下端分离到和胃十二指肠动脉交汇区域。朝上接着分离肝动脉，能够观察到肿瘤未累及左肝动脉、肝右后支动脉，肝右前支动脉。横断胆总管远端，行快速冰冻病理检查。需要使用专业的医疗器械来对肝动脉内侧的淋巴进行清理，切除脂肪组织，同时自肝动脉分离，由下至上对肝十二指肠韧带行骨骼化清扫，廓清其内第12个 LYN。这样可以达到很好的肝动脉分离效果，在分离的基础上，进一步切断根部结扎肝右前支动脉，进而分离出门静脉，可见门静脉右前支被肿瘤侵犯，于根部予以结扎，肝表面出现缺血线。(3)在整个游离过程中，首先是游离到肝左叶，完成后再转移到右侧边缘区域，最终扩散到整个肝脏区域。对第二肝门进行解剖，进一步于肝左静脉前端于肝中静脉之间朝肝实质中分离，接着于肝静脉(HV)附着区域将Arantius管(静脉韧带)切断。对第一肝门进行解剖，处理数支肝短静脉，对分出自门静脉(PV)主干的尾叶血管行结扎切断处理，使尾状叶完全游离。(4)间歇阻断第一肝门，以缺血线外缘约1 cm划预切线，主要是沿着肝中叶的位置进行切除处理，对血管进行结扎，到第一肝门部位胆管止，注意沿着胆管肿瘤外完整切除肿瘤，保留左肝胆管的Ⅱ、Ⅲ段分支及右肝的右后支胆管。最后连同尾状叶完整地切除标本。(5)采用胆管空肠Roux-en-Y吻合，左肝胆管分支行端侧吻合(先将两支胆管缝合整形成一支胆管)。于胆肠吻合口下方约15 cm处再与右后支胆管行胆肠吻合。手术过程中图像见图1。

2 结 果

2.1手术结果 手术用时360～690 min，平均(468.85±112.10)min。病理结果：5例为腺癌，2例为胆管细胞癌，1例为中等分化腺癌。并发症：发生胆漏2例，发生胸腔积液1例。术后病理显示全部为根治性切除，清扫LYN皆是阴性，上下切缘均显示阴性。无一例发生围手术期死亡。术后住院时间8～15 d，平均(11.6±2.2)d。

2.2患者随访 随访途径主要采用定期来本院门诊就诊或住院。随访时间2～60个月。随访显示：术后至今生存4、5、10、12、17、36、37、45个月各1例。

3 讨 论

目前，在治疗HCCa方面，外科根治性手术为主要的治愈手段[5-6]。而HCCa具有纵向浸润胆管和垂直侵犯附近组织的生物学特点，故为保证切缘阴性，尾状叶联合半肝甚至扩大半肝切除的手术方式被广泛接受[3,7]。HCCa获得根治性切除的关键是胆管的切缘距离[8]。董家鸿等[9]认为，HCCa大范围肝切除具有一定的盲目性，是在无法明确胆管肿瘤边缘情况下的一种无奈之举。而且，大范围的肝切除使剩余功能肝体积减小，会导致术后并发症发生率和死亡率升高，势必需要术前长时间的减黄和(或)分期手术。部分患者在等待期间极易因肿瘤发展错过手术时间。在外科治疗HCCa中，也曾采取围肝门切除术，此术式可保留较多肝脏。但其非解剖性肝切除，且切除肝脏及胆管范围很难把握。实际操作过程中也不利于尾状叶的切除。因较多无功能肝实质残留于创面，可导致术后局部并发症的出现。所以此手术方式没有广泛推广应用。

HCCa具有胆管黏膜下浸润的生物学特点，术前或术中难以确定肿瘤切除范围，所以获得根治性切除的关键是胆管的切缘距离。SAKAMOTO等[10]报道显示，HCCa的黏膜下胆管浸润深度可达0.6～20.0 mm，对于硬化型HCCa，有90%的患者浸润深度可达0.6～20.0 mm。从此也可看出，围肝门切除或局部切除很难达到根治的目的。中肝联合尾状叶切除不但是一种解剖性肝切除，而且与局部肝切除相比，能获得更大的胆管切缘距离。左右肝管主要在肝部门右侧汇合，左肝管偏长，左肝管分支处U点切缘距离左右肝管汇合处距离为1.6 cm，右肝管分支处P点切缘距离左右肝管汇合处距离为0.8 cm。由于左肝管较长，肝左外叶不易受肿瘤侵犯，这为中肝4段切除提供了强有力依据。HIROSE等[11]研究显示，肝段Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除的胆管长度明显长于半肝切除的胆管长度，且差异有统计学意义(P<0.05)。这为肝段Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段根治切除提供了强有力依据。对于Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型HCCa，同时不伴有血管侵犯，可以考虑中肝联合尾状叶(S1、S4、S5、S8段)切除。本研究术后病理表明，左右肝管切缘、胆总管切缘皆为阴性，达到根治切除标准。

通常肝切除规定剩余肝体积在30%以上，合并梗阻性黄疸患者的剩余肝体积应在40%以上[12]。相关统计数据显示，中肝+尾状叶(S1、S4、S5、S8段)切除术后留存肝体积达45%～50%[13]。很明显，中肝联合尾状叶解剖性肝切除能够剩余更多的功能性肝体积。

目前，HCCa患者术前进行减黄治疗尚缺乏统一标准，但大多数研究结果显示：术前胆红素值大于100 μmol/L、伴有胆管炎、重度营养不良、大范围肝切除者需要减黄治疗，一般需要2～3周[4,14-15]。作者认为中肝联合尾状叶切除能够剩余足够的功能性肝体积，可以缩短减黄治疗时间，甚至对于黄疸症状较轻患者，一般情况下可无须进行减黄治疗。

综上所述，中肝联合尾状叶切除对于无血管侵犯的HCCa患者是兼顾根治性和保留足够功能肝体积的一种手术方式，可使患者术前准备时间减少，对其及时手术干预与阻抑肿瘤发展有利。理论上，这种手术方式在有经验的HCCa外科手术治疗中心是可以施行的，不过仍需临床数据进一步验证。