甲状腺功能亢进症合并心房颤动治疗中出现严重医源性缓慢心律失常一例报道

韩丝丝，叶凡豪

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是临床上常见的内分泌疾病。甲状腺素高分泌可直接影响心脏和外周血管，导致心肌代谢加快，房室传导时间缩短，房性细胞不应期缩短，甚至引发窦性心动过速、心房颤动和心房扑动等心律失常[1]。针对甲亢合并心房颤动患者，临床上常在控制甲状腺素水平的基础上加用 受体阻滞剂、地高辛等抗心律失常药物[2]，但这些药物合用会增加心动过缓的风险。浙江省温州市人民医院收治1 例甲亢合并心房颤动患者，经抗甲状腺药物和抗心律失常药物治疗后，突发高度房室传导阻滞，严重致命性缓慢性心房颤动。现将具体情况报道如下。

1 病例

患者女，79 岁，因“突发左侧肢体乏力伴口齿不清8 个月，再发半天”入院。患者有甲亢病史6 年，心房颤动病史5年，8 个月前出现急性脑梗死（右侧基底节和右侧额颞顶叶）。近8 个月口服甲巯咪唑5 mg，地高辛0.125 mg，比索洛尔2.5 mg，华法林1.25 mg。入院查体：血压128/45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，左下肢肌力为1 级，右下肢肌力为4 级。床边心电图（ECG）显示缓慢性心房颤动伴长R-R 间歇（32次/min）、左心室高压、ST段和T波改变。入院当日查头颅CT 示右侧额颞顶叶陈旧性栓塞灶，部分软化。血液检查发现促甲状腺激素（TSH）增加（43.87 l/L），游离甲状腺素（FT4）减少（3.2 pmol/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）减少（1.9 pmol/L），促甲状腺素受体抗体阳性（＞40 U/L），甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性，国际标准变化率为1.92，其他检查结果（血常规、钾、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、心肌肌钙蛋白I 和肌酸激酶MB 同工酶水平）正常。初步诊断：阿-斯综合征（病因：高度房室传导阻滞，严重致命性缓慢性心房颤动）、甲状腺功能亢进、药物性甲状腺功能减退和陈旧性脑梗死。治疗上立即停用甲巯咪唑、地高辛和比索洛尔，予静脉泵注1 mg 异丙肾上腺素针；左旋甲状腺素50 g，每天1 次，饭前口服；华法林1.25 mg，每晚1 次，口服。治疗后患者心室率上升到60 次/min 以上。住院第2 天，患者肌力较前有所好转，左下肢肌力为3 级，右下肢肌力为4 级。住院第8 天，复查头颅CT示右侧额颞顶叶陈旧性脑栓塞灶、部分软化灶，未见新鲜脑栓塞灶。复查FT3 和FT4 已超过正常范围，停用异丙肾上腺素针后心室率不低于60 次/min。ECG 提示窦性心律，心率74 次/min，房性期前收缩，一度房室传导阻滞，左心室肥大伴ST-T 改变。遂予停用左旋甲状腺素片，予甲巯咪唑5 mg，每天1 次，口服；普萘洛尔10 mg，每天3 次，口服。住院第28天，患者平均心率下降到50次/min左右，调整遂普萘洛尔为5 mg，每天3次，口服。住院第29 天，患者心率仍偏低，普萘洛尔减量为2.5 mg，每天3 次，口服。在住院的第30 天，考虑到患者心率仍偏低，遂停用普萘洛尔，予索他洛尔80 mg，每天2 次，口服。之后，患者心率维持在正常范围。住院第48 天查体：心率维持在60～70 次/min，左下肢肌力为3 级，右下肢肌力为4 级，病情好转出院。出院后1 个月，门诊随访时复查TSH（0.82 l）、FT4（12.9 pmol/L）及FT3（4.7 pmol/L）均正常。心电图显示窦性心律，心率60 次/min，一度房室传导阻滞，左室高压，ST-T 改变，QT 间期延长（QTc 为0.491 ms），考虑到QT-C延长与药物相关，将索他洛尔降至40mg，每天2 次，口服。

2 讨论

本例患者过度应用抗甲状腺药、倍阻剂及地高辛导致突发致命性缓慢性心房颤动，短时间内心输出量急剧降低，引起严重脑缺血，出现左侧肢体乏力加重和口齿不清等症状。分析原因如下：（1）甲巯咪唑引起的药物性甲状腺功能减退：患者长期服用甲巯咪唑，导致入院时FT3、FT4 水平远低于正常范围。甲状腺功能减退症对心血管系统的影响主要表现是心输出量和收缩力下降，心率减慢和血管阻力增加[3]，甲状腺功能减退可能是房室传导阻滞的原因[4]。在房室传导阻滞的各种原因中，甲状腺功能减退是可以从药理学上恢复的[5-6]；因此本例患者停用甲巯咪唑，给予左旋甲状腺素作为激素替代疗法。（2）比索洛尔联合地高辛诱导的房室传导阻滞：比索洛尔阻断心脏 受体，从而降低机体对交感肾上腺素能活动的反应，减慢心率，延长窦房结的恢复时间，延长房室结的有效不应期、功能不应期和A-H 间期[7]。地高辛能消除交感神经张力的反射性增加，增强迷走神经张力，从而减慢心率。此外，小剂量地高辛可增加窦房结对迷走神经重叠的敏感性，增强其减慢心率的作用。比索洛尔与地高辛合用可导致房室传导阻滞的严重心动过缓。本例患者异丙肾上腺素被用来激活1 受体，从而增强心脏收缩力，加快心率，加速传导，增加心输出量和心肌耗氧量，从而减轻阿-斯综合征。在药物性心动过缓中，当甲状腺素恢复到正常范围时，停用异丙肾上腺素可使心率维持正常范围，因此患者无需安装起搏器。所有合适的Graves 甲亢患者均推荐-肾上腺素受体阻滞剂[8]，因此在患者甲状腺功能和心率稳定后，可依次使用普萘洛尔和索他洛尔。

笔者总结出以下几点经验和教训：（1）甲亢患者服用抗甲状腺素药物时应注意监测甲状腺水平的变化；（2）甲亢合并心房颤动患者应用比索洛尔和地高辛时，应警惕心动过缓的发生；（3）治疗药物引起严重传导阻滞时，应根据相关药理作用选择拮抗剂。如果拮抗剂不能提高心率，必要时可安装临时起搏器。