“影像学技术在脊柱关节炎中应用的中国专家共识（2021 年版）”解读

林进

脊柱关节炎（SpA）是血清学阴性，以脊柱和外周关节病变为主的一组疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病性关节炎及未分化型SpA。临床医生在诊断SpA 时，需根据其临床表现、实验室检查，以及CT、核磁和X线等影像学检查来确诊。2015 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）颁布了首个影像学技术在SpA 诊断与管理中应用的建议，明确影像学检查在疾病诊断、疾病活动度和结构性损害监测、疗效判定和预后评估等方面的作用。但是SpA 中影像学技术的选择、扫描部位确定、影像结果判读以及基于影像学改变的治疗方案调整等，尚无符合中国国情的专家共识指导临床实践。2021 年9 月发表的《影像学技术在脊柱关节炎中应用的中国专家共识（2021 年版）》（表1）是结合中国临床诊治经验和证据制定的首个影像学技术在SpA中应用的专家共识，本文对此进行解读，报道如下。

1 共识制定

本共识由张卓莉教授带领的中国医师协会风湿免疫科医师分会影像学组牵头，61 名风湿免疫科专家和2 名影像科专家组成的核心工作组，经多次讨论和两轮投票形成的，包括4 条首要原则和16 条推荐意见，以及相关的推荐力度评分。

2 首要原则

首要原则分为4 条（表1），强调影像学技术指导临床医师在SpA辅助诊断、鉴别诊断、监测疾病活动度、评估结构性病变进展及评价疗效和预后中的重要意义。该共识指出临床决策时除考虑患者的临床表现和实验室检查结果外，还需参考患者的影像学改变。同时共识还规范了影像学检查的手段、部位、具体技术方法和复查周期。

3 中轴型SpA（ax-SpA）推荐意见

ax-SpA 是从经典的AS 演化而来，并派生出放射学阴性SpA的概念，是以骶髂关节炎及脊柱炎症、骨质破坏和新骨形成为特征，晚期可出现脊柱和/或髋关节强直性改变。2009 年国际脊柱关节炎专家评估协会（ASAS）更新了ax-SpA 分类标准，并首次把MRI 上显示的骶髂关节急性炎症纳入分类标准。2016 年ASAS MRI 工作组对ax-SpA 的活动性骶髂关节炎MRI表现首次做了详细定义：在骶髂关节T2压脂相或短T1 反转恢复序列相上表现为高信号，增强时可见强化相，清晰的软骨下病灶边缘病灶；同时，2 个及以上层面见到骨髓水肿。因此，尽管筛查ax-SpA 首选骶髂关节X 线检查，但骶髂关节MRI 仍是检测放射学阴性的疑诊患者和ax-SpA 活动性病变的首选方法。然而，20%～30%的正常人可在MRI上出现骶髂关节的骨髓水肿。因此，2019 年ASAS MRI 工作组更新了典型ax-SpA 骶髂关节MRI 表现，以及活动性病变和结构性病变的典型MRI表现：同一位置连续3 个层面或任意位置4 个以上层面出现骶髂关节的骨髓水肿，认为是axSpA 活动性病变表现。同一位置连续2 个层面或任意位置3 个以上象限出现骶髂关节的骨侵蚀；同一位置连续3 个层面或任意位置5 个以上象限出现骶髂关节的脂肪病变；深度1 cm 以上或2 个以上骶髂关节象限的深部脂肪病变，认为是axSpA 慢性结构性病变表现。

尽管MRI 是发现ax-SpA 活动性病变的主要影像学手段。但是X 线骶髂关节炎的分级，以及通过颈椎、腰椎侧位X 线评分的改良Stoke 强直性脊柱炎评分（mSASSS），仍是评估SpA 最常用的放射学进展的评价方法。此外，椎体X 线在发现椎体骨赘和椎体骨折方面，具有便捷、价廉的优势，而被广泛使用。

2015 EULAR 颁布的影像学技术在SpA 诊断与管理中应用的建议首次提到，骶髂关节X 线检查未见异常而又无法进行MRI 检查时，推荐进行骶髂关节CT 检查以帮助诊断。因骶髂关节位置靠近生殖腺，且ax-SpA 患者大多为育龄期，CT 辐射剂量明显大于X 线，因此骶髂关节CT 检查的应用价值一直受质疑。近年来认为，骶髂关节低剂量CT 可在显著降低CT 辐射剂量的同时，保留较高的图像质量，在本共识中为有条件推荐应用于ax-SpA的筛查手段，且不推荐用于慢性结构性病变的检查。

4 外周型SpA 推荐意见

外周型SpA，主要累及外周关节及附属结构，如关节炎、附着点炎、指趾炎等，可有/无中轴关节累及。

关节超声便捷无辐射，费用低廉，推荐作为外周型SpA 的首选检查手段。2014 年风湿病预后评估组织专家共识，明确定义了附着点炎的改变，包括附着点增厚、回声减低、出现能量多普勒信号等急性活动性病变；而附着点骨赘和钙化往往为慢性非活动性病变。超声发现SpA 患者的附着点炎比例明显高于有临床症状的患者，可用于外周型SpA 的附着点炎症和机械性或代谢性（痛风等）病因所致附着点炎的鉴别。因此，共识推荐超声和MRI 同样可用于监测外周型SpA 的疾病活动度。

X 线和CT 对外周型SpA 的滑膜炎症、骨髓水肿、附着点炎等炎性病变不如超声和MRI 敏感，但对骨侵蚀、骨赘的探查特异高，共识推荐X线用于评价外周型SpA 的结构性损害。

5 影像学检查的周期

2017 年ASAS和EULAR 推荐的更新的SpA 管理指南，强调外周型和ax-SpA 都要达标治疗，通过对SpA 患者症状和体征的控制，预防结构性损害和残疾。本共识的首要原则中，也把影像学技术纳入临床决策的制定中；然而，目前无一项指南或共识把影像学缓解作为SpA 的治疗目标。

影像学检查的周期，由临床医生根据患者病情特点、疾病活动性、具体的影像学检查技术、可行性和经济性等诸多因素考量后决定。

6 展望

影像学技术在SpA 中应用的中国专家共识，较好的结合中国临床实践和国外最新进展，给风湿免疫科医生的临床工作提供指导和帮助。然而还有许多问题有待进一步解决，如规范MRI 评价附着点炎症的评分系统，并进行验证；外周型和ax-SpA 的不同影像学技术复查间隔；不同的影像学检查手段对SpA 疗效和预后的预测价值等。期待学者在后续的临床实践中更多思考、更多研究，共同推动国内影像学技术在SpA 诊疗中的规范应用。

（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）