超声造影联合增强MRI 在肝血管平滑肌脂肪瘤诊断中的价值

吴旋音，何蒙娜，杜岳武，张瑛

肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）是一种罕见的间叶组织来源的良性肿瘤，由不同比例的平滑肌细胞、厚壁血管和脂肪组织组成，伴或不伴上皮样细胞[1-2]。肿瘤内脂肪组织比例不同，相应的影像学表现也不同，缺乏特异性，部分乏脂HAML 的影像学表现与肝细胞癌相似，故诊断准确率较低[2-3]。目前，对HAML诊断的研究主要集中在增强磁共振成像（MRI）和对比增强计算机断层扫描的影像学表现上[1-3]，也有少量文章报道了其超声造影（CEUS）的成像特征[4]。本研究以术后病理作为参考标准，分析20 例HAML 患者CEUS 表现，并与增强MRI进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年2 月至2021 年1 月宁波市医疗中心李惠利医院和浙江大学医学院附属第一医院经手术或穿刺病理及免疫组织化学证实为HAML 的患者，术前接受CEUS 和增强MRI 检查，且资料完整；排除术前未行CEUS 检查或增强MRI 检查者，最终纳入19 例患者20 个病灶。本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 检查 采用具有对比脉冲序列超声造影功能的彩色多普勒超声诊断仪（Esaote MyLaB-twice-EHD、Esaote MyLaBClassC、Philips iU22 和Philips EPIQ5），配备腹部低频凸阵探头，机械指数（MI）＜0.12。行常规超声检查，确定目标病变，并记录肿块大小、边界及CDFI 等相关信息。选取显示肿块的最佳切面，将聚焦位置放置在肿块下方，开启造影模式。对比剂为SonoVue（Bracco Suisse，SA），59 mg六氟化硫微球用5 ml 0.9%氯化钠溶液配制，通过放置在肘静脉中的20G 留置针以团注方式注射1.4～2.4 ml，随后快速注入5 ml 0.9%氯化钠注射液冲管。注入对比剂同时开启时间计时器，连续录像直至注射后2 min，后间歇观察，储存动态图像。参照WFUMB2020年造影指南[5]，将造影过程分为4 个时期：肝动脉期（10～20 s 至30～45 s），门脉期（30～45 s至120 s），延迟期[120 s 至微泡爆破（4～8 min）]和血管后期（8 min 至约30 min）。

1.2.2 增强MRI 检查 采用3.0T GE DISCOVERY MR750、Signa HDXT 扫描仪，8 通道相控阵体部线圈。行常规SE 序列T1WI 扫描，抑脂FSE 序列T2WI扫描以及单次激发自旋回波-平面回波（SE-EPI）序列DWI 扫描。采用动态LAVA 序列动态增强扫描，使用高压注射器经肘静脉按0.1 mmol/kg 体质量，以2.5 ml/s 的流率团注对比剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），随后注入15～20 ml 0.9%氯化钠注射液冲管。延迟10s、60s、150 s分别行动脉期、门静脉期及延迟期动态增强扫描。

1.2.3 影像分析 2 名超声诊断医师独立评估CEUS 图像，2 名放射诊断医师独立评估MRI 图像，意见不一致时协商得出一致的结论。重点观察指标：（1）非增强影像特征：肿瘤的数量、位置、大小、形状、边缘、回声/信号及彩色多普勒血流信号等。（2）MRI 上重点观察有无脂肪成分。（3）增强检查时，动脉期、门脉期、延迟期的增强程度（以病灶增强强度与周围肝实质相比）和增强模式。增强模式：“快进快退”指病灶动脉期呈均匀或不均匀高增强，门脉期和/或延迟期提前减退；“快进等退”指病灶动脉期呈均匀或不均匀高增强，门脉期和延迟期未见明显提前减退；“快进慢退”指病灶动脉期呈均匀或不均匀高增强，门静脉期、延迟期减退慢于周边肝实质呈明显或轻度高增强。

1.3 统计方法 采用 SPSS Statistics 23.0 统计软件进行分析。计数资料用例数（%）表示，采用Fisher 确切概率法。P＜0.05（单侧检验）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 入选的19 例患者中男5 例，女14 例，男：女=1∶2.8；年龄36～64 岁，平均（50.0±8.8）岁；病灶最大直径10～138 mm，中位数37.5 mm。所有患者均无肝炎病毒感染及结节性硬化病史，肝功能：Child-Pugh A 级，肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和糖类抗原（CA19-9）均为阴性。20 个标本最终均取得满意的病理结果，其中非上皮样HAML 14 个，上皮样HAML 6个。免疫组织化学染色显示所有病灶中均表达黑色素细胞标志物HMB-45。

2.2 两种影像学特征分析 二维超声显示病灶呈高回声13 个（65.0%），低回声3 个（15.0%），不均回声4 个（20.0%）。CEUS增强模式表现为“快进等退”的病灶7 个（35.0%），“快进慢退”的病灶6 个（30.0%），“快进快退”的病灶 7 个（35.0%）。1 个病灶最大径为11 mm，MRI上平扫和增强均未显示；余19 个病灶中，平扫MRI 表现为T1WI 低信号、T2WI 高信号、DWI 高信号的病灶15 个（78.9%），T1WI 低信号、T2WI 高信号、DWI 未见异常高信号的病灶 2 个（10.5%），T1WI 低信号、T2WI 混杂信号、DWI高信号的病灶1 个（5.3%），T1WI混杂信号、T2WI 高信号、DWI 高信号的病灶1 个（5.3%）。MRI 增强模式表现为“快进等退”的病灶11 个（57.9%），“快进快退”的病灶有8 个（42.1%）。

HAML 的超声典型表现为：二维超声上呈高回声或不均回声，且CEUS 上呈“快进等退”或“快进慢退”的增强模式（不包括动脉期周边非连续结节状增强、轮辐状快速高增强）（彩图2）。HAML 的MRI 典型表现为：平扫MRI表现为T1WI低/混杂信号、T2WI高/混杂信号、DWI 高信号，混杂脂肪密度，增强呈“快进等退”的模式。以超声典型表现诊断HAML的准确性为50.0%（10/20），以MRI 典型表现诊断HAML 的准确性为55.0%（11/20），两者差异无统计学意义（P=0.50）。两种影像学方式联合诊断的准确性85.0%（17/20）显著高于任何一种影像学（P=0.02、0.04）。

图2 HAML 二维超声及超声造影典型表现

3 讨论

本研究中大多数HAML（65.0%）在二维超声上呈高回声，20.0%呈不均回声。这些回声特征与之前的报告一致，这可能与HAML 特有的网状生长模式有关[6]，也可能与病灶内脂肪成分的数量和分布有关。一方面脂肪细胞具有散射作用，大量脂肪多次反射表现为高回声；另一方面脂肪、血管、平滑肌组织相互交错形成多个高阻抗差声学界面从而使反射增多[7]。二维超声上高回声的表现有时较难与肝血管瘤相鉴别，这就需要超声造影分析它们的增强模式。周边非连续结节状强化，部分/完全向心性填充，延迟期持续强化是肝血管瘤的典型增强特征[5]，可以帮助鉴别诊断。本研究中，2例病例由于观察到由周边向内部填充、后期持续强化的增强方式且二维超声表现为均匀高回声而被CEUS误诊为血管瘤。分析病例发现病灶均较小（分别约为10、20 mm），猜测可能是由于病灶较小，人眼对血管瘤典型增强模式的错误识别所致。而MRI 上20 mm 的一个病灶因识别到脂肪成分而诊断正确。因此两种影像学检查在一定程度上可以互补。

本研究中几乎所有结节在CEUS和MRI 的动脉期均显著增强，这表明HAML 是一种血管丰富的肿瘤。有文献指出HAML 在MRI 的门脉期和延迟期可分为两种强化模式[8]。小血管或无血管的病灶表现出持续增强（“等退”或“慢退”），而具有丰富中央血管的病灶表现为门脉期和/或延迟期对比剂液提前减退（“快退”），这可能是由于HAML菲薄的中央血管管壁不完整造成的。第二种增强模式很难与肝细胞癌相鉴别。本研究中MRI（42.1%）比CEUS（35.0%）表现出更多的“快进快退”增强模式。这种不同的成像特征可能是由于不同对比剂液的药物代谢动力学不同所致。CEUS中的SonoVue 是纯血池对比剂，严格位于血管内；而MR中的Gd-DTPA大分子对比剂液在较长时间后可以穿过毛细血管壁。HAML 具有广泛的血窦和供血动脉，CEUS 中的对比剂SonoVue 可能会在异常血管中停留更多时间。

基于先前的研究[2，9]，本研究定义了CEUS 和MRI 上HAML 的典型表现。以影像学典型表现诊断HAML 的准确性并不高（MRI：55.0%，CEUS：50.0%），两者差异无统计学意义（P=0.50）。两种影像学联合诊断的准确性[85.0%（17/20）]显著高于单一影像学诊断（P=0.02、0.04）。因此，CEUS 联合MRI 有助于HAML 的正确诊断。

本研究存在一定的局限性：（1）这是一项时间跨度较长的回顾性研究，CEUS和MRI 图像没有标准化；（2）HAML 属于罕见病，发病率低，CEUS、MRI 和病理资料完整的病例更加稀少，因此研究样本量较少，无法根据病理类型做深入的统计学分析，有待未来扩大样本量继续深入研究。