内镜超声引导下细针穿刺抽吸术的适应证和临床应用进展

薄陆敏 徐灿

海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433

【提要】 内镜超声引导下的细针穿刺抽吸术(EUS-FNA)应用于临床诊断已经20多年，成为许多疾病的重要诊断依据，进而改变了临床疾病的治疗决策。随着EUS-FNA相关的研究不断进展，其适应证也在不断地更新拓展，尽快掌握这些更新与进展对相关疾病的临床诊疗具有十分重要的意义。

临床上EUS-FNA主要应用于胰腺实性病灶、胰腺囊性病灶、消化道黏膜下占位、后纵隔病变、弥散性食管胃壁增厚、胆管癌、来源不明的肿大淋巴结、肝脏实性占位、肾上腺占位等诊断。进行EUS-FNA前应根据患者的临床表现、实验室检查结果及影像学资料判断是否有EUS-FNA适应证，其基本原则包括(1)临床诊断不明，需EUS-FNA结果来帮助诊断；(2)其他治疗前依赖病理诊断。目前可参照的指南有《中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活检术应用指南(2021，上海)》[1]、《ESGE EUS引导下取样临床指南2017 》[2]、《中国胰腺癌综合诊治指南(2020版)》[3]及美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)发布的2020版胰腺癌临床实践指南。

一、胰腺实性病灶

EUS-FNA是胰腺实性病灶病理诊断的首选方法[4-5]，其灵敏度达85%～89%，特异度达96%～99%[6]。对于胰腺实性病灶，影像学不能确诊而临床怀疑胰腺癌的首选EUS-FNA以明确诊断；无手术指征，EUS发现可疑转移灶，EUS-FNA可辅助分期诊断；无手术指征，姑息性放化疗前行EUS-FNA获得病理学确诊；术前评估后不能直接手术，新辅助放化疗前需行EUS-FNA获得病理学确诊。对于可切除的胰腺癌，存在以下高危因素时，建议行新辅助化疗：(1)血清CA19-9水平较高；(2)胰腺原发肿瘤较大；(3)广泛的淋巴结转移；(4)患者严重消瘦和极度疼痛等。新辅助化疗前必须行EUS-FNA明确病理诊断[7]。Ngamruengphong等[8]的研究提示，EUS-FNA可提高患者生存率，有助于改善预后，FNA与术后胃和腹膜转移不相关。可切除胰腺癌术前EUS-FNA对于患者无复发生存期和总生存期无影响[9]。另有研究提示，术前EUS-FNA可显著提高患者无复发生存期和总生存期[10]。

Lisotti等[11]的一项荟萃分析证实，重复EUS-FNA可提高既往FNA阴性或不确定性结果的胰腺实性肿块的阳性诊断率。Chun等[12]一项前瞻性对照研究对EUS-FNA的胰腺实性病灶的液基细胞学与常规细胞学涂片进行对照，二者的诊断价值相当，减少血细胞背景可使液基细胞学检测的细胞显示更清晰。对于EUS-FNA细胞病理学不能确诊的可疑恶性胰腺实性病灶，Plougmann等[13]对穿刺标本进行DNA测序，检测K-ras、TP53和PIK3CA基因突变，结果显示肿瘤确诊组、不确定组、良性组之间的突变率差异有统计学意义，因此对可疑恶性胰腺实性病灶行EUS-FNA后进行胰腺癌常见突变基因的全外显子测序可能是细胞学不能确诊患者的重要辅助检查。Cazacu等[14]对31例胰腺实性病灶的EUS-FNA标本进行K-ras基因突变检测，结果表明其可提高FNA细胞学阴性或不确定结果病例的诊断率。Itonaga等[15]前瞻性研究比较了增强造影模式下FNA与传统模式下FNA对胰腺实性病变的诊断价值，总体来说，前者比后者具有更高的充足样本量率和灵敏度(84.9%比68.8%，P=0.003；76.5%比58.8%，P=0.011)。当肿块长径>15 mm时，增强造影模式下FNA的充足样本量率和灵敏度显著高于传统模式下FNA。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是慢性胰腺炎的一种特殊类型，包括Ⅰ型和Ⅱ型，亚洲人以Ⅰ型为主。病理诊断主要依靠切割针穿刺活检或手术后的病理检查。EUS-FNA对AIP诊断灵敏度低，特异度高，主要用于排除恶性肿瘤。对于难以确定良恶性的局灶性病灶建议行EUS-FNA或FNB来明确。AIP行EUS-FNA建议使用19G穿刺针，尽可能获得较多组织用于病理诊断，必要时行免疫组织化学分析。现已开发了新型FNB针用于组织获取，Kurita等[16]的一项多中心前瞻性COMPAS研究比较了采用22G Franseen穿刺针和20G正向切割槽穿刺针对I型AIP的诊断率，结果显示采用Franseen穿刺针组患者的诊断灵敏度更高。

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，pNET)占胰腺肿瘤的2%～3%，其异质性高，病理诊断为关键。EUS可对pNET进行精确定位诊断，其次EUS-FNA/FNB可获取组织进行病理诊断。已有研究显示，通过对EUS-FNA穿刺样本进行Ki67增殖指数的测定可以进行pNET分级，并指导临床治疗[17]。根据最新指南[18]，即使可切除性pNET，也必须进行分级及分期诊断后再决定诊疗方案。

二、胰腺囊性病灶

胰腺囊性病灶(pancreatic cystic lesions，PCLs)分为肿瘤性(60%)和非肿瘤性(40%)，肿瘤性PCLs包括导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊性肿瘤、浆液性囊性肿瘤、实性假乳头状瘤和实性肿瘤的囊性变等；非肿瘤性PCLs包括先天囊肿(囊性纤维化)、囊性潴留、淋巴上皮囊肿、表皮样囊肿及假性囊肿等。PCLs的鉴别诊断仍是临床的难点。EUS可清晰显示病灶囊壁厚度及是否分隔、是否与胰管交通、是否存在壁结节等，因而可提高其诊断率；对EUS-FNA抽吸的囊液行生物化学和细胞学检测可进一步提高其诊断率[19]。

对于症状性PCLs，如囊性病灶引起梗阻性黄疸或胰腺炎时需要行EUS-FNA。根据2018年美国ACG临床指南[20]，在无症状性PCLs随访期间出现以下高危因素，推荐行EUS-FNA ：(1)出现实性结节；(2)病灶逐渐增大且长径>3 cm；(3)主胰管扩张且直径>5 mm；(4)近端胰腺实质萎缩。对于长径2～3 cm、性质不明的PCLs也可行EUS-FNA协助诊断[21]。

Westerveld等[22]的一项荟萃分析显示，EUS经细针活检( EUS-guided through-the-needle biopsy, EUS-TTNB)比EUS-FNA对PCLs诊断分型率高。EUS-TTNB与外科手术病理的符合率高于EUS-FNA。EUS-TTNB在PCLs风险分层和特异性诊断方面优于EUS-FNA细胞学检测。一项回顾性分析显示[23]EUS-TTNB和EUS引导下经细针共聚焦激光显微内镜(EUS guided needle-based confocal laser endomicroscopy, EUS-nCLE)可提高对PCLs的诊断率并指导临床治疗。EUS-FNA结合EUS-nCLE使28% PCLs患者的治疗方案发生显著变化(P<0.001)。 EUS-nCLE使良性浆液性囊腺瘤的监测率下降了35%。 EUS-FNA结合EUS-nCLE可显著提高PCLs诊断可靠性，并可能影响该类患者的治疗方案。

三、胃肠道黏膜下占位

EUS是诊断胃肠道黏膜下占位(submucosal tumor, SMT)的首选方法，但并非所有SMT都需行EUS-FNA，应根据患者一般状态、临床症状、SMT特点(病灶大小、位置、回声特点)评估后决定。以下情况推荐行EUS-FNA/FNB：(1)高度怀疑胃肠间质瘤，且无法手术切除，拟行酪氨酸激酶抑制剂治疗；(2)既往有恶性SMT或其他恶性肿瘤病史，不能排除转移灶；(3)EUS图像、临床症状或生物化学检查结果高度怀疑淋巴瘤、神经内分泌肿瘤或外压性肿瘤，且暂不考虑直接切除者[24-26]；(4)临床治疗需要病理确诊，如边界可切除性胃肠道间质瘤术前需新辅助治疗者[27]。

Terada等[28]对25例胃肠道SMT患者行EUS-nCLE和FNA，EUS-nCLE的诊断与病理诊断符合率为88%(22/25)；EUS-nCLE能鉴别胃肠道间质瘤和平滑肌瘤，93%的间质瘤表现为增强的密集梭形肿瘤细胞和不增强的杆状核，而平滑肌瘤的特征是更窄的梭形肿瘤细胞，无增强杆状核。最新的研究评估了实时EUS-nCLE对胃黏膜下病灶(subepithelial lesions, SELs)的诊断价值及技术安全性[29]，对胃SELs≥1 cm的患者首先行EUS检查，然后行EUS-nCLE。除1例穿刺失败外，60例患者成功进行了EUS-nCLE，实时EUS-nCLE对胃SELs诊断准确率≥88.3%，实时和离线EUS-nCLE对SELs诊断率差异无统计学意义。

四、纵隔病变

对于纵隔实性病变， EUS-FNA具有较高的准确率，并发症发生率显著低于纵隔镜或CT引导下经皮穿刺[30]。但对于纵隔囊性病变，不建议行EUS-FNA，因为可能引起严重感染[31]。

五、食管或胃壁弥散性增厚

该类病变的胃镜下常规活检假阴性率高，但关于 EUS-FNA对消化道壁弥散性增厚诊断的研究较少。对需要病理学确诊的胃壁弥散性增厚，若常规活检及深挖活检结果不理想，可考虑EUS-FNA。一项纳入22例内镜下活检阴性的胃壁增厚患者的研究显示，EUS-FNA的诊断率达90.9%(20/22)，其中恶性12例，良性8例[32]。

六、肝脏实性病灶

肝脏实性病灶行EUS-FNA安全有效。 EUS实时多普勒、EUS增强造影可以评估病灶的硬度和血供情况，新型EUS-FNA/FNB穿刺针具有更高的样本获取率，提高了局灶性肝脏病变的诊断率[33]。

七、胆管癌

EUS-FNA对胆管癌的诊断优于ERCP细胞刷检。一项荟萃分析表明，ERCP和EUS-FNA对恶性胆管狭窄诊断的灵敏度分别为49%和75%，特异度分别为96.33%和100%。 EUS-FNA诊断恶性胆道狭窄优于ERCP细胞刷检[34]。

八、其他

食管癌推荐使用EUS-FNA对其进行分期。EUS-FNA不是胃癌的常规诊断方式，当疑诊胃癌伴远处转移，而远处转移灶的病理诊断结果对治疗计划制定有指导意义时可对远处转移灶行EUS-FNA；临床疑诊胃癌、常规活检阴性时可行EUS-FNA；EUS-FNA对肿大淋巴结及左侧肾上腺占位诊断率都较高。

总之，EUS-FNA技术作为EUS下介入治疗的基础已被广泛应用于临床，针对每个患者，在进行EUS-FNA前必须熟悉其临床特征及其影像学资料，并参照指南，严格把控适应证，选择合适的穿刺针进行规范化的操作，才能充分发挥EUS-FNA的作用，既提高诊断准确率又最大限度降低并发症发生。

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