1例II度房室传导阻滞行无线起搏器植入患者的护理

丁欣 林梅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

起搏器是治疗缓慢心律失常的重要方式，临床常见起搏器系统由起搏器和起搏电极导线组成，电极导线和囊袋的存在，增加了并发症的风险，如囊袋感染、血肿、穿刺导致的气胸、静脉血栓、静脉闭塞、导线脱位、导线断裂、三尖瓣返流、心包填塞等，成为临床面临的重要问题[1]。无导线起搏器是目前较新的心脏起搏技术[2]。无导线起搏器是集脉冲发生器与起搏电极导线于一体，以微缩胶囊的形式植入患者的心腔内，其具有体积小、重量轻、无需囊袋，从股静脉入路等特点。我科于2020年3月收治1例因乳腺假体破裂，多破裂碎片移位至右锁骨下的患者，通过反复评估，植入无导线起搏器，术后第5日患者顺利出院。

1 病例简介

患者女性，62岁，因活动后乏力5月余，于2020年3月由门诊以“心律失常、II度房室传导阻滞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态”收入院，患者既往经皮冠状动脉植入术后6月，规律抗凝、调脂治疗，否认高血压、糖尿病、传染病史，否认过敏史。入院后完善相关实验室检查，回报均正常；动态心电图回报：最慢心率31次/分，见于11：48：00，长间期数34次，最长间期2 218 ms，见于11：52：23；胸CT回报：双肺间质纹理增多，两肺散在少量索条影，考虑慢性炎症，左肺下叶囊状透明亮影，右肺中上叶有散在透明亮影，请结合临床诊断。反复追问患者病史，患者诉18年前行硅胶假体隆胸术。10年前发现双侧胸不对称，检查后提示右侧假体渗漏，嘱继续观察。经超声定位结合CT影像，确定右侧乳腺硅胶假体碎片散在分布于第2至第4肋间，植入起搏器导线与乳腺假体碎片有可能接触，从而引起起搏器感染，后果严重。最终选择植入Medtronic MC1VR01型无导线起搏器。

2 手术过程

术中患者取平卧位,穿刺右侧股静脉,穿刺点处切0.5～1 cm切口,放置0.035超硬导丝至右心房，用扩张鞘逐步扩张穿刺部位及血管后，经导丝插入外径27F的Micra穿刺鞘/扩张管至右心房，将递送系统插入Micra穿刺鞘，推送递送系统至右心房中部,跨过三尖瓣,将Micra送至右心室间隔中下1/3处,与心肌贴靠良好,注射造影剂确认朝向间隔部,满意后释放Micra。术中程控起搏器，测试心室阈值1.75 V/0.24 ms,起搏稳定，VVI模式，底限频率50 ppm，2.5 V/0.24 ms输出。穿刺点处缝合1针，撤出鞘管。术中肝素用量2 500 U，造影剂50 mL。

3 护理

3.1 心理护理 无线起搏器是一项新技术，患者担心手术过程的安全性、术后效果及发生并发症。科室安排业务能力强、专业知识全面的护士及时与患者及家属沟通，详细介绍植入起搏器的意义、无导线起搏器的优点、与传统起搏器的区别、手术的安全性、手术过程、术中如何配合及术后注意事项等。告知患者出院后，正常使用的家用电器不会对无线起搏器造成干扰，包括微波炉、电热毯等，消除患者紧张、焦虑的情绪，同时保证患者充足的睡眠。患者经济条件较好，无经费顾虑。

3.2 术前护理 完善患者临床资料收集，包括发病症状、家族史、既往史（包括冠心病病史、医学整容史）、过敏史、临床诊断、植入适应证。协助完成血、尿、便常规，血生化，凝血功能等实验室检查，完善超声、胸CT检查。术前停服阿司匹林3天，遵医嘱给予低分子肝素0.4 mL皮下注射，每12小时1次，术日停低分子肝素。术前1日备皮（仅为双侧腹股沟及会阴部），术日晨进少量流质饮食，留置静脉留置针，遵医嘱给予生理盐水500 mL静脉点滴维持静脉通路。

3.3 术中护理 密切监测术中心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，备好抢救物品及药品。帮助患者取舒适位，注意保暖，嘱患者术中如要咳嗽，一定要先告知医生，尤其在起搏器释放过程中。如有疼痛、胸闷、憋气等不适及时告知医生。术中注意冲水装置连接紧密，肝素盐水充足，保证鞘管充水，预防空气栓子。严格无菌操作，遵医嘱正确给药。起搏器释放时，观察有无心律失常。术中多巡视患者，给予适当安慰，告知患者手术进度，缓解紧张、焦虑情绪。

3.4 术后护理

3.4.1 监测生命体征 常规24小时心电监护，开起搏监测，观察起搏器起搏信号是否规律，有无起搏缺失，起搏频率是否正常，有无心律失常[3]。患者术后心电监护显示：起搏心律与自主心律交替进行，心率60～70次/分，起搏、感知良好，心电监护QRS起始处可见一垂直形短暂的脉冲信号波，其后有完整的QRS波。密切观察体温、脉搏、血压的情况。每6小时监测1次体温，患者术后体温正常，生命体征平稳。

3.4.2 术后运动指导 患者术后平卧位6小时，期间指导患者做足部运动，改善末梢循环，6小时后协助患者床上翻身活动，12小时床边活动，24小时后可以正常活动。区别于传统起搏器，患者上肢可以自由活动，术后6小时左右侧卧位均可，术后2～3月不要做剧烈运动，如打球、长跑等。患者配合良好。

3.4.3 局部穿刺点护理 严密观察股静脉穿刺点情况，穿刺点用绑带十字交叉法压迫6小时，术后第1个小时内每30分钟检查股静脉穿刺点，之后每小时检查1次，6小时去除压迫后给予无菌敷料覆盖，穿刺点无血肿、出血，听诊无血管杂音，触诊动脉搏动良好，指导患者保持穿刺处清洁，术后12天返院缝合处拆线，伤口愈合良好。

3.4.4 饮食指导 术后指导患者6小时内，饮水约1 000 mL，促进造影剂排出。术后2小时，如无不适，可以正常进食。术后1周内避免进食容易过敏食物、药物。患者为支架植入状态，指导其低盐低脂饮食。

3.4.5 并发症的观察与护理 与传统起搏器相比，无线起搏器的并发症较少，主要与穿刺、造影剂过敏相关的并发症。如患者出现心动过速、低血压、奇脉、胸闷、胸痛、气短等，应考虑心包填塞[4]。如有腹痛、腹胀、腹肌紧张、血压下降及休克的症状，应考虑腹膜后血肿。穿刺点有无肿块，穿刺侧肢体肿胀、疼痛，足背动脉搏动弱等，应考虑动静脉瘘或血肿。如患者有头晕、恶心、胸闷、喷嚏等症状，观察有荨麻疹、面部潮红、眼睑口唇红肿、呼吸困难等，应考虑过敏反应。如发生以上表现，应立即通知医生，配合抢救、治疗。该患者术后平稳，无并发症发生。

3.4.6 起搏器程控 定时程控起搏器，术后7天、1月、3月、半年、1年分别程控1次，之后每年程控1次，保留程控记录。患者术后按时随访并程控起搏器。

4 小结

无线起搏器长度25.9 mm，宽度67 mm，重量仅17.5 g，前端包含4个用于主动固定的固定翼，固定在右心室间隔中下1/3处。主要适用于符合右心室单腔起搏（VVI）的患者，与传统起搏器相比，避免了因电极导线和囊袋相关等的并发症。其植入操作简单、便捷、创伤小，电池寿命平均大约12年。对于患者而言，术后不影响患者外型美观，不限制上肢活动，不限制卧位，对呼吸动度、咳嗽等无特殊限制，不影响患者日常活动，起搏器使用时间较长。无线起搏器的传送需要27F推送导管，并发症多与穿刺和鞘管输送有关，文献报道动静脉瘘的发生率0.55%[4]，心脏穿孔或心包积液并发症的发生率0.13%[5]，而这些严重的并发症多发生在术后第1天，因此，护理观察重点集中在术后第1天。另外患者的教育尤其重要，要帮助患者了解无线起搏器，解除心理顾虑。医疗整形从上世纪90年代开始发展迅速，临床上会经常遇到经过医学整形的患者，对于护理工作而言，应该仔细做好评估，包括流行病史、家族史、现病史、既往史、医疗整形史；对于心脏介入治疗的患者，重点关注入路处皮肤及皮下组织的完整性，通过望诊、触诊、问诊等方式评估皮肤完整性。未来房室同步性无导线起搏器、无导线起搏配合皮下植入除颤器预防猝死、左右心室无导线起搏治疗心力衰竭等技术的开展将给无导线起搏技术带来广阔的应用前景[6]，配合新的诊疗方法，提高护理专业能力，给予个性化的护理，是对护理工作的挑战。