75例心房颤动行二代冷冻球囊消融术患者的护理

史秋寅 汤卫红 陈泳 智宏

（东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009）

心房颤动（房颤）是常见的心律失常疾病之一，在我国的发病率约为0.7%，且患病率随年龄增加而成倍增加[1]。房颤可增加缺血性脑卒中、体循环动脉栓塞、心功能不全等疾病的发生。导管消融治疗房颤的方法可在减轻症状的同时，降低患者缺血性中风和死亡的发生率[2]。相比射频消融，冷冻球囊消融术的严重并发症发生率更低、安全性更好，且患者术中无明显疼痛感，接受度更高[3]。二代冷冻球囊从2016年8月起在国内逐渐应用，二代冷冻球囊导管的制冷剂喷口由一代冷冻球囊导管的4个增加到8个，新球囊设计的改进不仅增强了冷冻消融治疗的效力，更扩展了冷冻消融治疗的范围，其实现肺静脉隔离的速度更快，可缩短手术和X线暴露时间，成功率也更高[4-5]。我院2018年9月至2020年11月,共为75例房颤患者行二代冷冻球囊消融术，取得了较好的结果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018年9月至2020年11月于我院就诊并诊断为心房颤动，拟行房颤冷冻球囊消融术的患者共75例，男39例，女36例，平均年龄（67±9.2）岁。本组患者合并高血压16例、冠心病11例、糖尿病13例，同时合并糖尿病、高血压8例，有脑梗死病史者9例。患者入院后行实验室检查、心电图检查诊断为心房颤动，术前完善经食道超声检查排除心房内血栓。

1.2 治疗方法与转归 患者均采用二代冷冻球囊行消融术，术前签署知情同意书。术中取平卧位，局麻下采取Selding’s法经左股静脉途径置入心室电极导管,送入冠状静脉窦电极，经右侧股静脉途径行房间隔穿刺,进行肺静脉造影,结合三维解剖重建明确左右肺静脉开口及前庭的解剖位置。将二代冷冻球囊送至靶肺静脉处，利用一氧化二氮（N2O）使消融部位温度降低（-30～-55℃），从而使周围组织冷冻，细胞坏死形成瘢痕。手术中单次冷冻消融时间≤180秒，一般按左上、左下、右上、右下的顺序逐个消融4个肺静脉口，直至实现肺静脉电隔离，达到阻断来自肺静脉的干扰心脏正常跳动的电信号以治疗房颤。

75例患者均成功实施二代冷冻球囊消融术。所有患者围手术期未出现心包填塞、肺静脉狭窄或心房-食管瘘等重大并发症[6]。1例患者出现膈神经损伤，于术后9小时恢复；1例患者出现血管迷走反应，经急救处理后恢复；4例患者住院期间出现股静脉出血/血肿，给予加压包扎止血并适当制动后逐渐恢复；4例患者术后出现恶心、呕吐，给予对症处理后缓解。所有患者并发症均得以纠正，治疗效果满意，均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察与指导 胸闷、心悸、乏力、运动能力下降等是房颤患者常见的临床表现。本组部分患者在入院前或住院后有上述症状发作，加强对患者不适症状的观察，主动询问患者有无不适主诉，观察其心率、心律、血压等情况，不适发作时向医生汇报并遵医嘱实施治疗和护理措施。评估患者使用抗栓药物情况（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、达比加群等）并观察有无出血征象，患者入院后严格按医嘱服药。指导患者戒烟，避免饮酒及浓茶、咖啡，忌过度活动或情绪激动，保证足够的休息。

2.1.2 完善术前检查 入院后协助患者完成必要的检查，如心电图、血常规、尿常规、纤溶功能、肝肾功能、甲状腺功能等。术前遵医嘱行经食道超声心动图检查，以明确心房是否有血栓。行肺静脉CT血管造影（CTA）检查以了解左心房和肺静脉结构，提高术中消融精准性，减少肺静脉狭窄发生。

2.1.3 心理护理 部分患者因病程长，房颤反复发作，加之手术费用较高，对消融知识了解不足等，存在紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。护士在充分理解患者及家属心理感受的基础上，介绍手术的过程、方法、所需的配合及术后的注意事项，增强患者的治疗信心，减轻不良情绪反应，使患者能够积极配合手术。由于手术采取的是局部麻醉，对患者配合程度要求较高，术前详细指导手术过程中的配合要点及可能出现的反应使患者有充分的心理准备。

2.1.4 术前准备 术前1天训练患者床上排便，指导术前8小时禁食、4小时禁水。术日晨测量患者生命体征，左上肢建立静脉通路，遵医嘱予抗生素预防感染，备好术中药物，如造影剂、枸橼酸芬太尼、奥美拉唑、咪达唑仑（力月西）等，并与心导管室护士做好详细交接。

2.2 术中护理

2.2.1 设备及物品准备 备好相关仪器设备及冷冻消融导管，如心电记录仪、除颤仪、临时起搏器、冷冻消融仪、活化凝血时间（ACT）监测仪、微量泵等，术前对冷冻球囊导管消融系统等各手术仪器进行调试，保证术中使用时各项仪器性能完好。

2.2.2 术中观察与指导 术中严密监测患者的心率、心律、呼吸等生命体征，准确做好各项记录，一旦发生异常情况，积极配合医生处理。房间隔穿刺成功后，及时监测ACT，遵医嘱调整肝素用量，维持ACT在250～350秒，防止术中血栓的发生，后每隔15～30分钟监测1次ACT。在冷冻消融时，患者若出现胸闷、胸痛、咳嗽等不适一般为暂时性，当消融终止时症状会缓解或消失。告知患者出现各种症状时，医护人员会密切观察及处理。术中患者意识清醒，在手术过程中多与患者交流，询问其感受，分散其注意力以缓解对陌生环境和手术带来的紧张感等。

2.2.3 常见并发症的预防 冷冻球囊消融术常见并发症有膈神经损伤、心包填塞、血管迷走神经反射等，如有异常情况，需积极协助处理。①膈神经损伤是冷冻球囊消融术的主要并发症[6]，轻者无症状，重者可有呼吸困难、活动后气促等临床表现。术中一旦发现膈肌运动减弱或消失，应立即停止冷冻消融。一般情况下,消融停止后观察数秒钟至数十分钟,膈神经的功能即可恢复，大部分患者在术后随访中恢复,永久性膈神经损伤的概率极低[5]。术中加强患者呼吸、血氧饱和度等观察。本组1例患者术中发生膈神经损伤，患者出现轻度呼吸困难，立即汇报医生暂停消融。术后回病室，护士持续关注患者呼吸频率、深度情况，严密观察患者是否有呼吸困难、咳嗽、呃逆等临床表现，该患者于术后9小时自行恢复。②心包填塞为此手术的严重并发症。需密切观察患者神志、心率、血压情况，关注有无烦躁、胸闷气促、心率增快、呼吸困难、面色苍白、大汗等心包填塞的表现。一旦发生，需紧急行心包穿刺甚至外科手术治疗。本组无患者出现心包填塞。③术中观察有无出现血管迷走神经反射的表现，如心率减慢、血压下降、面色苍白、大汗、打哈欠等，备好阿托品、间羟胺等急救用药，术中予以鼻导管吸氧。本组1例患者在消融过程中出现心率下降，48次/分，血压降至84/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴出汗、面色苍白，判断为血管迷走神经反射。迅速遵医嘱给予快速补液、加大氧流量及阿托品0.5 mg静脉注射后，患者症状缓解，心率及血压逐渐升至正常。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后遵医嘱予心电监护，监测心率、心律、呼吸、血压的变化，术后第1、2天每日行心电图检查，关注房颤的转复及有无心律失常的发生。同时关注患者有无头痛、头晕、神志、肢体有无麻木及活动情况，警惕脑栓塞的发生，如有异常，及时汇报医生。本组患者术后无栓塞事件的发生。

2.3.2 并发症的观察与护理 ①穿刺点出血/血肿：由于消融术后需持续抗凝治疗，穿刺点出血风险增加，术后护理需加强对穿刺部位的观察。本手术伤口为左、右股静脉，术后予弹力绷带加压包扎，穿刺伤口处予0.5 kg沙袋压迫2～4小时，术后2小时每半小时观察1次，观察穿刺部位有无渗血，穿刺点周围有无出现皮下血肿、瘀斑，观察患者的肢体触觉、痛觉、温度、颜色、皮温及足背动脉搏动情况。卧床期间，指导和协助患者下肢踝泵活动以预防下肢深静脉血栓的发生。无出血/血肿并发症及行心电监护的患者，术后12小时可下床活动，护士指导并协助其进行首次下床活动。次日予伤口换药，保持穿刺点局部清洁、干燥。本组大部分患者伤口愈合良好，2例患者术后发生穿刺点渗血，考虑与患者自行过早活动及使用抗凝药物有关，给予局部重新加压包扎后停止渗血。另2例患者术后出现股静脉血肿，考虑手术穿刺中误伤周围血管所致，经超声检查排除动静脉瘘及假性动脉瘤，医生予重新包扎伤口，护士在局部血肿处做好标记，嘱延迟下床24小时和36小时。期间护士密切观察血肿有无进展，3～5天后血肿逐渐消退。②胃肠道症状：少数患者术后会有胃肠道反应，可能与麻醉药物有关，因大量呕吐后容易出现电解质紊乱，注意监测电解质变化。本组4例患者术后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。指导患者呕吐时头偏向一侧，预防窒息，并遵医嘱予药物抑酸、止吐、补钾、补液治疗，患者于手术第2天症状均得到缓解。

2.3.3 饮食护理 术后2～3小时指导患者进食温热、易消化、不易产气的食物，避免腹胀[7]，避免进食牛奶、豆浆及甜食等。术后出现恶心、呕吐的4例患者，暂缓进食进水，待症状缓解后少量试饮温水，再逐渐过渡到清淡、半流质饮食直至普食。

2.3.4 用药护理 ①抗凝治疗：因术后早期是血栓形成的高危期,应在术后当天或第2天继续口服抗凝药物治疗至少2个月[1]。同时向患者及家属宣教抗凝治疗的重要性和注意事项，取得理解与配合，提高患者服药依从性。如服用华法林，继续按方案使用，重视国际标准化比值（INR）监测，一般将INR维持在2.0～3.0之间[8]。指导使用软毛牙刷，注意有无皮肤黏膜青紫、口鼻腔出血、痰中带血、血尿、血便等出血征象。本组2例患者有一过性少量牙龈出血，未予特殊处理，加强观察，未再出现牙龈出血。②抗心律失常治疗：术后遵医嘱予胺碘酮口服或静脉给药,以利于维持窦性心律。静脉用药时使用微量泵控制速度，主要副作用是低血压和心动过缓，用药期间监测心率、心律和血压，并预防外周静脉炎的发生。口服剂型宜餐后服药或与牛奶同服，以减轻胃肠道反应。本组2例患者外周留置针泵入胺碘酮时出现穿刺处红肿、疼痛，予局部贴敷，3～4天后局部红肿、疼痛逐渐消退。3例患者因心率快、房性早搏多，加用倍他乐克和/或异搏定治疗。③预防感染：24小时内遵医嘱预防性应用头孢一代抗生素，如头孢硫脒1 g、五水头孢唑林钠1 g等静脉滴注，每8小时1次，期间每日3次监测并记录体温的变化。本组患者无手术相关感染发生。

2.4 出院指导和术后随访 该手术在随访期间可能出现一定比例的复发，而治疗成功的标准是消融3个月后,不使用抗心律失常药物而无房颤/房扑/房速发作[1]。患者术后一般需接受至少2个月的口服抗凝药、3个月抗心律失常药治疗。术后3个月内为房颤消融空白期，需严格遵医嘱服用，切勿随意减量或停药，同时教会患者及家属监测脉搏的方法。出院时护士详细告知患者服药期间的注意事项，术后半月查肝肾功能、电解质、心电图，1月、3月、半年门诊行心脏彩超、动态心电图、甲状腺功能、胸部影像等检查。追踪术后3个月来我院随访的56例患者，经24小时动态心电图检查，有3例患者出现房颤复发，无患者发生严重心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞。

3 小结

二代冷冻球囊消融术是近年来治疗房颤的重要手段。有文献报道，二代冷冻球囊治疗房颤在1年期的有效率达80%～91%[9]。但由于手术操作较复杂，且存在一定的风险及并发症，所以高质量的护理至关重要。做好围手术期护理，预防和处理并发症，做好患者的出院健康指导，对于保障手术的成功具有重要意义。