鼻肠管留置在神经外科人工气道患者中的应用

李妙平，娄艳华，周用桂

(江门市中心医院 广东江门529000)

与肠外营养比较，肠内营养更能满足患者的生理需求，在保证能量供给的同时，帮助患者保持肠黏膜结构和功能完整[1]。但神经外科患者常有自主神经功能障碍，往往处于急性应激状态，胃肠道灌注减少，发生胃黏膜缺血，加上药物不良作用，患者易出现不同程度的胃肠动力不全，导致胃潴留、误吸、反流等一系列不耐受并发症。人工气道患者需经常吸痰，腹内压水平高，更易发生误吸[2]。临床最常用肠内营养途径为鼻胃管，留置鼻胃管的患者需保证胃功能正常，其应用过程中产生的并发症也不容忽略。鼻肠管灌注导管经上消化道直接进入十二指肠悬韧带下小肠进行灌注，跨越了上消化道结构，理论上可减少胃潴留、反流误吸风险。2006年中华医学会关于营养治疗指导中提出，鼻胃管灌注成效不佳患者宜采用鼻肠管灌注[3]。本研究旨在探讨鼻肠管和鼻胃管留置对神经外科人工气道患者的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月1日～2020年9月30日我院神经外科收治的60例人工气道需实施鼻饲途径肠内营养的患者作为研究对象。纳入标准：①患者于本院神经外科住院治疗，年龄≥18岁；②患者行人工气道(气管插管或器官切开)；③患者无法自行进食，需经肠内或肠外营养支持；④本研究经医院伦理委员会批准通过，患者及家属知情同意。排除标准：①合并严重肠梗阻、肠道感染、腹泻、急腹症等；①合并胃肠内肿瘤、活动性胃肠道内出血；③合并严重心、肝、肾等器官功能衰竭；④合并胆囊炎、急性胰腺炎等；⑤合并严重鼻炎、鼻黏膜损伤。随机分为观察组和对照组各30例。观察组男17例、女13例，年龄(52.07±5.84)岁；体质量指数(BMI)(23.29±3.80)；人工气道：气管插管3例，气管切开27例；疾病类型：脑血管21例，脑外伤8例，其他1例。对照组男18例、女12例，年龄(53.60±5.75)岁；BMI (23.84±3.06)；人工气道：气管插管4例，切管切开26例；疾病类型：脑血管20例，脑外伤9例，其他1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 ①对照组实施鼻胃管留置。使用硅胶胃管，护理人员检查鼻胃管长度和管道通畅情况，测量进管长度(发际到胸骨剑突)后做好相应标记，润滑鼻胃管。昏迷者进管长度约为14～16 cm。护理人员托起患者头部后插管，鼻胃管插入胃内50 cm左右，将听诊器置于患者胃部，从鼻胃管内注入空气10 ml，可听到气过水声，则表示置管成功。②观察组实施鼻肠管留置。置管前禁食6 h以上，采用CORFLO鼻肠管。患者取半坐卧位，护理人员测量患者胸骨剑突到鼻尖间的距离，后测出到耳垂的距离，约55 cm，做好标记，此处为插至胃部位置，另外在25 cm、50 cm间距分别作记号。导管沿一侧鼻腔壁插入，进入喉部时，清醒患者可遵医嘱做吞咽动作，昏迷患者可由操作者辅助托起头部，下颌与胸骨柄贴近，导管缓慢向前旋转推进，预定长度至第1个记号处，此时导管插入长度约55 cm左右，向导管内灌注空气明确导管位置。协助患者取右侧卧位，以60 ml注射器注入10 ml/kg的气体，最多不超过500 ml，使幽门开放，缓缓向前旋转推入鼻饲管至110 cm左右，经Treize韧带后，于患者脐部闻气过水声，证明成功进入小肠中，操作成功，撤出导引钢丝，管道悬空35 cm左右，若未能听到声音，则通过X线摄片明确方位。

1.2.2 营养支持方法 ①对照组置管成功后胃管匀速滴注雀巢佳膳佳立畅，剂量由500 ml/d逐渐递增至目标量。营养液输注期间，每隔4 h回抽1次胃液，若超过150 ml，给予肌内注射甲氧氯普胺以促进胃动力，若仍超过150 ml，则减慢滴速或暂停滴注。②观察组鼻肠管置管成功后给予小剂量雀巢佳膳佳立畅，24 h内匀速滴注，剂量从500 ml/d逐渐递增，在3～5 d内过渡到104.6～125．5 kJ/(kg·d)，过渡期间热量不足采用肠外营养补充。

1.3 观察指标

1.3.1 血清指标 于置管第1、3、7、14天分别取空腹静脉血5 ml。其中3 ml在采血管中进行抗凝处理，常温下以3000 r/min的转速条件离心10 min，将血清分离，用于营养指标与炎性因子水平测定；另外2 ml用于免疫细胞水平检测。①营养指标：通过罗氏7600全自动生化分析仪测定总蛋白(TP)、转铁蛋白(TFN)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)含量。②炎性因子：检测血清白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。③免疫功能：取上述采集的血液通过美国BECTON公司FACS流式细胞仪检测CD3+，CD4+，CD8+水平，计算CD4+/CD8+。

1.3.2 并发症发生率 比较两组14 d内误吸、反流、堵管、胃潴留、上消化道出血、肝损害、血糖紊乱、肺部感染等并发症的发生率。反流：鼻饲过程中或鼻饲后，胃内食物由贲门、食管，经口腔流出。误吸：鼻饲过程中或鼻饲后，患者出现剧烈咳嗽、呕吐症状，后呼吸频率加快，呼吸道中的分泌物也明显增加，颜色为与肠内营养液相近的浅黄或乳白色，伴有营养液气味，通过葡萄糖氧化酶试纸测定痰是否含糖，数值超过1.10 mmol/L，则判定为阳性。堵管：营养液输注前后，注射器无法进行推注或抽吸，阻力过大。

2 结果

2.1 两组营养指标比较 见表1。

表1 两组营养指标比较

2.2 两组炎性指标水平比较 见表2。

表2 两组炎性指标水平比较

2.3 两组免疫功能指标比较 见表3。

表3 两组免疫功能指标比较

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

颅脑损伤或手术后，机体受神经内分泌及一些细胞因子的影响，出现能量需求增加、大量受体组织分解的高代谢反应，能量消耗达到正常状态下的120%～150%，并在3～6 d内到达高峰，持续时间可到4～6周及以上[4-5]。高代谢反应将患者体内贮存的能源耗竭，对机体组织、器官等造成损害，导致患者的伤残和病死率升高。给予患者合理的营养支持，对有效维持患者机体代谢水平，减轻继发性损伤，促进机体功能恢复具有重要价值[6-7]。

目前临床营养支持主要包括肠内和肠外营养。与肠外营养相比，肠内营养与人体电解质、微量元素等更接近，可更好地维持人体水电解质平衡。经鼻胃管是最常用的肠内营养方式，然而胃本身是容量适应器官，短时间内注入较多营养液，易因胃排空不及时，出现胃潴留，发生胃内容物反流或误吸易导致吸入性肺炎[8-9]。且使用鼻胃管必需在胃功能正常的情况下进行，神经外科部分伤者由于应激反应出现胃轻瘫，鼻胃管的使用将加重反流及误吸[10]。鼻肠管进行肠内营养则可避免这种情况的发生，患者在应激状态下虽可能有胃轻瘫情况，但小肠蠕动与吸收功能恢复较早，使用鼻肠管进行早期肠内营养，可降低感染风险，维持肠黏膜完整性[11]。

本研究中两种置管方式均能改善患者的营养状况，但鼻肠管组患者在置管后的第3、7、14天时TP、ALB、TFN、Hb水平均高于鼻胃管置管患者(P<0.05)，与周娅等[12]研究结果一致。胃及近端十二指肠功能紊乱患者的贲门括约肌较松弛，出现胃排空延迟，营养物质吸收受影响，患者不能很好地耐受肠内营养，导致营养实际摄入量少于设定目标量。而远端十二指肠、空肠和胃及近端十二指肠支配神经不同，其功能受影响较小，经鼻肠管肠内营养能很好的提高肠内营养耐受性。鼻肠管过胃幽门，置入位置较深，减少了胃黏膜刺激，增加了肠道黏膜营养物质的吸收，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。本研究观察组反流与误吸发生率均低于对照组(P<0.05)，鼻肠管通过上消化道直接进入小肠，不依靠胃排空功能，可降低胃潴留、反流误吸风险。

神经外科尤其是颅脑损伤患者伤后继发炎性反应，释放各类炎症因子，破坏了血脑屏障、增加了血管通透性，加剧脑水肿，影响脑代谢水平，造成脑细胞的死亡。本研究比较两组置管后血清TNF-α、IL-6、CRP水平，三者均为炎症反应启动的重要细胞因子，可使机体生成多种炎性反应介导物质，加重患者病情[13]。本研究中观察组置管第7、14天炎性指标水平低于对照组(P<0.05)。淋巴细胞水平在总体上反映了机体当前免疫功能、免疫状态，本研究中观察组置管第7、14天时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组(P<0.05)。胃肠道生态平衡和炎症反应间关系密切，一方面肠道正常菌群可通过调节免疫球蛋白水平来平衡细胞因子释放，控制炎症反应；另一方面肠道菌群失调时局部炎性反应可加速肠黏膜损害，使肠通透性增加，有害物质进入血液中，加重炎性反应。本研究鼻肠管肠内营养为患者尽早提供必要营养物质，有利于促进肠道蠕动，逐渐恢复机体免疫功能反应性，促进T细胞增殖，增强机体免疫功能，提高自身免疫力，减轻炎性反应，王小林等[14]研究结果支持本结论。

综上所述，鼻肠管留置可有效改善神经外科人工气道患者营养状态，减轻患者炎性反应，提高免疫功能，降低误吸反流、胃潴留风险，有效维持了胃肠道生理屏障功能，保证了总热量的供应，提高患者营养及免疫功能，对改善患者预后具有积极作用。