肠内营养护理在胰十二指肠切除术后患者中的应用

高建蕾，李 芳，宋丹丹，李维娜，申 娜，陈 瑾

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

胰十二指肠切除术是胰腺恶性肿瘤的首选治疗方法，由于其切除脏器多且创伤范围大，患者术后无法经口进食，多采用经鼻肠管进行早期肠内营养支持，通过加强营养摄入促进组织修复和机体快速康复[1]。有研究表明，胰十二指肠切除术肠内营养摄入不耐受率高达50%，患者易出现呕吐、腹泻等不良反应，严重者甚至威胁生命，影响其预后效果和术后康复[2]。因此，提高胰十二指肠切除术患者术后肠内营养支持质量和耐受性已成为临床护理关注的重点问题。相关指南虽已明确建议在预防和处理肠内营养相关并发症方面给予高度重视，但仍未统一标准护理流程[3]。美国胃肠病学院在2016年发布的《成人住院患者营养治疗指南》中提倡制定以护理为主导的肠内营养策略，以提高肠内营养支持效率[4]。但目前国内尚无相关报道，基于此，本研究选择66例行胰十二指肠切除术患者为对象，分别实施不同的护理措施，旨在探讨肠内营养护理对胰十二指肠切除术患者营养摄入耐受率及达标率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年8月1日～2020年8月31日我院66例行胰十二指肠切除术的患者作为研究对象。纳入标准：①具备胰十二指肠切除术手术指征者；②首次手术且术前未接受相关治疗者；③意识清晰可配合研究者。排除标准：①术后需进一步接受其他手术者；②经CT、B超等影像学检查确诊为癌症转移者；③术后腹腔、胆道发生严重感染者。按住院尾号奇偶数分为对照组和观察组各33例。对照组男19例、女14例，年龄42～73(55.29±4.20)岁；疾病类型：胰头癌16例，胆管下段癌7例，十二指肠乳头癌6例，胰头部良性肿瘤4例。观察组男17例、女16例，年龄45～75(56.01±4.34)岁；疾病类型：胰头癌14例，胆管下段癌8例，十二指肠乳头癌6例，胰头部良性肿瘤5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 方法 两组术后均采取抗感染、电解质平衡处理，并给予同等含氮量、热量的营养液。术后2 d在患者鼻肠管滴注适量的生理盐水并观察其生理反应，若其出现不适症状需立刻暂停，采取措施处理完毕后继续滴注。若患者各项生命体征无异常，第3天起向鼻肠管内滴注250 ml康全甘，根据患者情况逐渐加量，最终营养液控制量应保持在1000～1500 ml/d，待患者恢复正常饮食后逐渐降低肠内营养液供给量。

1.2.1 对照组 在肠内营养支持基础上联合辅助排痰、生命体征监测、皮肤护理、口腔护理等各项护理措施。

1.2.2 观察组 采取肠内营养支持护理，具体措施如下：①在肠内营养支持开始前对患者进行健康教育，使其明确肠内营养支持的作用、营养液成分及注意事项。与患者建立有效沟通，及时询问其肠内营养支持过程中的感受并适当安抚和疏导患者，解释可能出现的不良反应，避免患者出现焦虑等不良情绪。②采用“人”字形胶带在患者鼻翼上方固定导管，并顺应导管弧度在脸颊处分别做记号、固定。嘱患者家属为患者翻身时注意避免压迫导管发生脱落、扭曲等不良事件。营养液输注完毕后需采用温开水、生理盐水对管道进行冲洗并密切关注导管通畅程度，以免出现堵塞等现象。③严格控制营养液输注量和浓度，避免营养液一次性大量注入，待患者适应后由低至高调整浓度和用量。④注意控制营养液的温度，冬季采取适当措施将营养液加热至40 ℃左右并控制输注管道温度，避免温度过低造成患者营养液输注过程中发生腹胀等不良反应。⑤分析并严格把关肠内营养支持过程中腹泻、腹胀等并发症发生的危险因素，及时调节输液速度、冲洗管道，避免管道污染发生并发症。⑥对因手术导致胰岛素分泌障碍及合并糖尿病的患者，应选择低糖配方的营养液给予其肠内营养支持。严格按照事先计划的浓度和量进行输注，避免输注突然停止引发低血糖。密切监测患者血糖和电解质水平，避免发生紊乱，适时给予患者电解质补充干预。

1.3 观察指标 ①比较两组血糖水平：采用血糖检测仪分别于术前和术后1、3、7 d测量两组空腹血糖水平。②比较两组各项临床指标：包括通气时间、恢复排便时间、住院时间及营养支持费用。③比较两组肠内营养摄入耐受率：根据肠内营养支持过程中患者反应将营养摄入耐受性分为良好、中等、差3个等级，无任何不耐受症状为良好；出现过呕吐、腹痛、腹胀、腹泻中的任一种症状但经处理可继续接受肠内营养支持为中等；经处理，上述不耐受症状仍严重无法继续接受肠内营养支持为差。耐受率(%)=(良好例数+中等例数)/总例数×100%[5]。④比较两组肠内营养摄入达标率：肠内营养开放3 d内营养摄入热量水平达到20 kcal/(kg·d)为达标，低于其则不达标。达标率(%)=达标例数/患者总例数×100%。

2 结果

2.1 两组手术前后血糖水平比较 见表1。

表1 两组手术前后血糖水平比较

2.2 两组各项临床指标比较 见表2。

表2 两组各项临床指标比较

2.3 两组肠内营养摄入耐受率比较 见表3。

表3 两组肠内营养摄入耐受率比较[例(%)]

2.4 两组肠内营养摄入达标率比较 见表4。

表4 两组肠内营养摄入达标率比较[例(%)]

3 讨论

胰十二指肠切除术过程复杂且涉及脏器切除较多，改变了患者胆胰、胃肠的解剖结构。胰十二指肠切除术患者术后机体多处于高代谢状态，加之术前疾病导致不同程度的营养不良，患者易出现负氮平衡现象，继而发生胆瘘、腹腔感染、胃排空延迟、胃肠道出血等多种并发症，延长其住院时间且加重经济负担[6]。因此，正确选择术后营养支持手段至关重要，现阶段营养支持主要包括肠内营养和肠外营养两大类，肠外营养主要通过静脉注射方式实现，肠内营养则经胃肠道为患者提供营养物质[7]。肠内营养则相对价格低廉，直接在肠内注入营养液，在加快肠道功能恢复的同时保护黏膜，但该方式对患者耐受力要求较高，易引发多种胃肠道不适，需配合有效的护理措施加以干预。

本研究观察组在肠内营养支持基础上实施有效的护理干预，效果显著。术前两组患者血糖水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后均呈现先升高后下降的趋势。分析原因可能与胰十二指肠切除术操作过程中切除胰腺有关，患者胰岛细胞数量急剧减少而胰岛素分泌不足，同时该手术切除范围较广，患者应激反应较严重，故血糖急剧升高[8]。观察组接受营养支持前，护理人员事先检测其血糖水平，并适当使用低糖营养液，结果显示，观察组术后各时间点血糖指标均低于对照组(P<0.01)，提示肠内营养支持护理可维持患者术后血糖水平稳定，与田秋菊等[9]研究结果类似。本研究观察组通气时间、恢复排便时间、住院时间及营养支持花费方面均低于对照组(P<0.01)，提示肠内营养护理对促进患者术后胃肠道功能的恢复具有良好的促进作用，通过对营养液输注温度、速度、浓度等方面的严格把控增加了胃肠道的蠕动和血流量，进而缩短患者康复时间并降低营养支持花费。国外研究[4]表明，给予重症患者规范化的营养干预可提高其肠内营养比例，降低不耐受反应和并发症发生率，促进疾病康复，降低致死率。在无明确标准的前提下，护理人员往往凭借经验给予肠内营养不耐受患者停止喂养或减慢喂养速度等处理措施，使肠内营养支持效果不理想且难以实际落实。本研究基于相关肠内营养不耐受管理流程和评估，制定肠内营养护理方案，结果显示，观察组肠内营养摄入耐受率和达标率高于对照组(P<0.05)。提示肠内营养护理虽无法将耐受率提升至100%，但可有效减轻不耐受程度，进而提高营养摄入的达标率。本研究结果提示患者肠内营养耐受性评估应是早期肠内营养支持工作的重点内容，建议针对不耐受患者不断完善针对性、个性化的护理措施，以不断提高达标率和肠内营养支持质量。

综上所述，肠内营养护理在胰十二指肠切除术患者术后早期血糖控制方面作用较好，可在促进患者康复进程的同时减轻经济负担，提高患者肠内营养摄入耐受率和达标率。但本研究纳入样本量较少，期待未来大量本、长时间研究进一步深入探讨。